Umów wizytę

Tomasz Poboży

Autor: Tomasz Poboży

  • Zerwanie ścięgna bicepsa przy łokciu — kiedy potrzebna jest operacja?

    Nagły ból z przodu łokcia po szarpnięciu lub podnoszeniu ciężaru, wyczuwalne „trzaśnięcie”, szybko pojawiający się krwiak i wyraźny spadek siły przy odwracaniu dłoni ku górze mogą oznaczać zerwanie dalszego ścięgna bicepsa. Całkowite zerwanie u osoby aktywnej często kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, ale nie każda zmiana wymaga zabiegu. Znaczenie mają stopień uszkodzenia, wiek, poziom aktywności, oczekiwania funkcjonalne i choroby współistniejące.

    Co właściwie się zrywa?

    Mięsień dwugłowy ramienia, czyli biceps, kończy się w okolicy łokcia mocnym ścięgnem przyczepiającym się do kości promieniowej. Dzięki temu uczestniczy nie tylko w zginaniu łokcia, ale szczególnie w odwracaniu przedramienia tak, aby dłoń była skierowana ku górze.

    Do zerwania najczęściej dochodzi przy nagłym obciążeniu wyprostowanego lub prostującego się łokcia — na przykład podczas próby utrzymania spadającego ciężaru. Uraz może być całkowity albo częściowy.

    Jakie objawy są typowe?

    • nagły ból z przodu łokcia, często podczas dużego obciążenia,
    • uczucie lub dźwięk „strzelenia”,
    • obrzęk i krwiak w dole łokciowym lub na przedramieniu,
    • zmiana zarysu bicepsa — mięsień może przesunąć się nieco ku górze,
    • osłabienie zginania łokcia,
    • szczególnie wyraźne osłabienie odwracania przedramienia dłonią ku górze, np. przy używaniu śrubokręta lub odkręcaniu mocno dokręconego przedmiotu.

    Po kilku dniach ból może wyraźnie zmaleć, ale poprawa bólu nie oznacza, że ścięgno się odtworzyło. Przy całkowitym zerwaniu może pozostać utrata siły, zwłaszcza w ruchu odwracania przedramienia.

    Czy każde zerwanie wygląda dramatycznie?

    Nie. Częściowe uszkodzenie może dawać przede wszystkim ból z przodu łokcia podczas wysiłku, bez dużego krwiaka i bez wyraźnej deformacji mięśnia. Dlatego przewlekły ból w tej okolicy nie powinien być automatycznie nazywany „łokciem tenisisty” lub „łokciem golfisty”.

    Dla porównania: łokieć tenisisty boli zwykle po stronie bocznej, a łokieć golfisty po stronie przyśrodkowej. Ból dokładnie z tyłu łokcia może mieć jeszcze inne przyczyny, opisane w artykule o bólu tylnej strony łokcia.

    Jak rozpoznaje się zerwanie dalszego ścięgna bicepsa?

    Podstawą jest wywiad i badanie kliniczne. Lekarz ocenia zarys mięśnia, krwiak, siłę zginania i odwracania przedramienia oraz wykonuje testy ukierunkowane na ciągłość ścięgna, w tym test haczykowy (Hook test).

    USG

    USG może szybko pokazać ciągłość ścięgna, miejsce uszkodzenia, retrakcję zerwanego końca i część uszkodzeń częściowych. Badanie dalszego ścięgna bicepsa jest jednak technicznie wymagające ze względu na jego głębokie położenie i skręcony przebieg, dlatego znaczenie ma doświadczenie badającego.

    Rezonans magnetyczny

    MRI przydaje się przede wszystkim wtedy, gdy obraz kliniczny lub USG nie są jednoznaczne, przy podejrzeniu częściowego uszkodzenia albo gdy trzeba dokładniej ocenić stopień retrakcji i inne struktury okolicy łokcia. Nie każdy pacjent z typowym całkowitym zerwaniem musi zaczynać diagnostykę od rezonansu.

    Kiedy można leczyć bez operacji?

    Leczenie zachowawcze może być rozsądne u części pacjentów z uszkodzeniem częściowym, u osób o niewielkich wymaganiach dotyczących siły kończyny albo wtedy, gdy ryzyko operacyjne przewyższa spodziewaną korzyść. Obejmuje początkowe ograniczenie obciążania, leczenie bólu, a następnie stopniowy powrót ruchu i wzmacnianie kończyny.

    Trzeba jednak świadomie zaakceptować możliwość utrzymującego się osłabienia. W metaanalizach leczenie operacyjne całkowitych zerwań dawało przeciętnie większą siłę zginania i przede wszystkim odwracania przedramienia niż leczenie bez zabiegu. Dowody te pochodzą jednak głównie z badań obserwacyjnych, a grupa leczona zachowawczo była znacznie mniejsza, dlatego nie należy sprowadzać decyzji do jednego procentu z tabeli.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Naprawę ścięgna najczęściej rozważa się przy całkowitym zerwaniu u pacjenta aktywnego, któremu zależy na odzyskaniu możliwie dużej siły zginania i odwracania przedramienia. Dotyczy to szczególnie osób wykonujących pracę fizyczną, trenujących siłowo lub uprawiających sporty wymagające sprawnej kończyny górnej.

    Nie warto odkładać konsultacji na wiele tygodni tylko dlatego, że ból się zmniejszył. Z czasem zerwane ścięgno może się cofać i bliznowacieć, a pierwotna naprawa może stać się trudniejsza. W przewlekłych przypadkach czasem konieczna jest bardziej złożona rekonstrukcja z użyciem przeszczepu.

    Operacja również ma ryzyko powikłań, m.in. przejściowych zaburzeń czucia związanych z podrażnieniem nerwów skórnych, rzadziej uszkodzenia nerwu ruchowego, kostnienia heterotopowego lub ograniczenia ruchu. Dlatego decyzja powinna uwzględniać zarówno oczekiwany zysk siły, jak i ryzyko zabiegu.

    Jak wygląda powrót do aktywności?

    Po naprawie ścięgna początkowo chroni się miejsce przyczepu i stopniowo odzyskuje ruch. Wzmacnianie wprowadza się później, zgodnie z protokołem operatora i postępem gojenia. Powrót do dużych obciążeń jest liczony raczej w miesiącach niż w tygodniach.

    W przeglądzie systematycznym obejmującym 42 badania i ponad 1000 pacjentów po operacyjnej naprawie około 91% wracało do sportu, a średni czas powrotu wynosił około 6 miesięcy. Są to jednak wartości zbiorcze z bardzo różnych grup i nie powinny służyć jako sztywny termin dla pojedynczego pacjenta.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    Po świeżym urazie z podejrzeniem zerwania ścięgna warto umówić ocenę ortopedyczną bez zbędnej zwłoki, szczególnie jeśli wystąpił charakterystyczny trzask, duży krwiak lub wyraźna utrata siły. Pilniejszej pomocy wymagają objawy mogące świadczyć o poważniejszym urazie: narastające drętwienie lub niedowład ręki, zimna lub blada dłoń, zaburzenia tętna, bardzo duży szybko narastający obrzęk, otwarta rana albo uraz z podejrzeniem złamania.

    Najważniejsze wnioski

    Zerwanie dalszego ścięgna bicepsa jest innym problemem niż typowe przeciążeniowe bóle łokcia. Przy całkowitym zerwaniu u aktywnego pacjenta operacja często daje większą szansę na odzyskanie siły, zwłaszcza w odwracaniu przedramienia. Leczenie zachowawcze pozostaje jednak rozsądną opcją w wybranych przypadkach. Najważniejsze jest szybkie rozpoznanie rodzaju uszkodzenia i dopasowanie leczenia do rzeczywistych potrzeb funkcjonalnych pacjenta.

    Piśmiennictwo

    1. Looney AM, Day J, Bodendorfer BM, et al. Operative vs. nonoperative treatment of distal biceps ruptures: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31(4):e169–e189. DOI: 10.1016/j.jse.2021.12.001.
    2. Deschrijver M, Hautekiet A, Steyaert A, De Muynck M, Luypaert E. Distal biceps tendon ruptures: more efficient diagnostics for a better outcome. Acta Orthop Belg. 2022;88(1):160–167. DOI: 10.52628/88.1.20.
    3. Cuzzolin M, Secco D, Guerra E, et al. Operative Versus Nonoperative Management for Distal Biceps Brachii Tendon Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2021;9(10):23259671211037311. DOI: 10.1177/23259671211037311.
    4. Boufadel P, Daher M, Lopez R, et al. Return to Sport After Distal Biceps Tendon Repair: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2025;53(7):1769–1778. DOI: 10.1177/03635465241295618.

    English version: Distal Biceps Tendon Rupture at the Elbow — When Is Surgery Needed?

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Osteonekroza biodra — czy komórki szpiku poprawiają wynik dekompresji?

    Najświeższa metaanaliza sieciowa daje interesujący, ale jeszcze nie rozstrzygający sygnał: u chorych z wczesną lub pośrednio zaawansowaną osteonekrozą głowy kości udowej dekompresja rdzenia połączona z podaniem autologicznych jednojądrzastych komórek szpiku (BMMNC) wiązała się z mniejszym ryzykiem progresji zmian w obrazowaniu niż sama dekompresja. Nie wykazano jednak wiarygodnie, że strategia ta zmniejsza liczbę późniejszych endoprotezoplastyk biodra.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    W osteonekrozie głowy kości udowej najważniejszym celem leczenia przed zapadnięciem powierzchni stawowej jest zachowanie własnego stawu. Sama dekompresja rdzenia ma stworzyć warunki do rewaskularyzacji i przebudowy kości, ale jej wyniki są niejednorodne. Od lat próbuje się więc wzmacniać efekt zabiegu materiałem komórkowym pochodzącym ze szpiku.

    Problem polega na tym, że pod wspólnym określeniem „terapia komórkowa” mieszczą się biologicznie różne preparaty. Nowa praca rozdzielała m.in. autologiczne jednojądrzaste komórki szpiku (BMMNC) od koncentratu aspiratu szpiku (BMAC), co klinicznie jest istotne: wynik jednego preparatu nie powinien być automatycznie przenoszony na inny.

    Pytanie i metodologia

    Autorzy przeprowadzili systematyczny przegląd i bayesowską metaanalizę sieciową badań randomizowanych oraz quasi-randomizowanych. Przeszukano sześć baz danych i rejestry badań do 6 sierpnia 2026 r. Włączano dorosłych z potwierdzoną obrazowo wczesną lub pośrednio zaawansowaną osteonekrozą głowy kości udowej.

    Porównano pięć strategii: leczenie zachowawcze, samą dekompresję rdzenia (CD), CD z BMMNC, CD z BMAC oraz CD z autologicznymi komórkami osteoblastycznymi. Oceniano dwa klinicznie ważne punkty końcowe: progresję strukturalną/radiologiczną oraz przejście do całkowitej endoprotezoplastyki biodra.

    Do sieci włączono dziewięć niezależnych badań: siedem randomizowanych i dwa quasi-randomizowane. Osiem badań wnosiło dane do każdego z dwóch głównych punktów końcowych.

    Wyniki

    Najwyraźniejszy sygnał dotyczył progresji zmian w obrazowaniu. W porównaniu z samą dekompresją zastosowanie CD+BMMNC wiązało się z istotnie mniejszym ryzykiem progresji strukturalnej (OR 0,02; 95% przedział wiarygodności 0,000–0,31). Pewność tego porównania autorzy ocenili w systemie GRADE jako umiarkowaną.

    W rankingu metod BMMNC zajmowało pierwsze miejsce zarówno dla progresji radiologicznej, jak i dla przejścia do endoprotezoplastyki. Tego rankingu nie należy jednak czytać jako dowodu wyższości. W przypadku późniejszej THA wszystkie porównania z BMMNC były kierunkowo korzystne, ale przedziały wiarygodności obejmowały brak efektu. Pewność dowodów dla tego punktu końcowego była niska.

    Interesująco wyglądało także porównanie BMAC z BMMNC: oszacowanie sugerowało większe ryzyko progresji przy BMAC niż przy BMMNC, ale przedział wiarygodności był skrajnie szeroki (OR 51,77; 95% CrI 1,95–5795,12). Tak szeroki zakres jest przede wszystkim sygnałem bardzo małej ilości danych i dużej niepewności, a nie podstawą do prostego stwierdzenia, że jeden preparat jest „kilkadziesiąt razy gorszy”.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej praktyczny wniosek brzmi: nie wszystkie strategie komórkowe można traktować jako jedną metodę. W tej analizie najbardziej spójny sygnał ochrony strukturalnej dotyczył BMMNC stosowanych razem z dekompresją.

    To może mieć znaczenie przy planowaniu leczenia oszczędzającego staw u dobrze dobranych pacjentów przed zapadnięciem głowy kości udowej. Jednocześnie efekt radiologiczny jest punktem pośrednim. Dla pacjenta ważniejsze jest, czy leczenie rzeczywiście opóźni lub pozwoli uniknąć endoprotezoplastyki, a tego nowa analiza jeszcze nie potwierdza.

    Warto też pamiętać o biologicznym tle choroby. W serwisie omówiono wcześniej mechanizmy osteonekrozy związanej ze steroidami i alkoholem oraz problem osteonekrozy po COVID-19: osteonekroza związana ze steroidami i alkoholem oraz martwica głowy kości udowej po COVID-19.

    Ograniczenia

    • Sieć opiera się tylko na dziewięciu niezależnych badaniach, a poszczególne węzły terapii komórkowych są reprezentowane przez niewielką liczbę prób.
    • Włączono dwa badania quasi-randomizowane, co zwiększa ryzyko błędu systematycznego.
    • Preparaty komórkowe różnią się sposobem pobrania, przygotowania, liczbą komórek, techniką podania i protokołem zabiegu.
    • Badania różniły się stadium choroby, okresem obserwacji i sposobem traktowania pacjentów z obustronną osteonekrozą.
    • Najmocniejszy wynik dotyczy progresji w obrazowaniu, a nie twardego punktu końcowego w postaci uniknięcia THA.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi

    Praca wzmacnia argument, aby w badaniach i praktyce precyzyjnie nazywać używany produkt komórkowy, zamiast wrzucać BMMNC, BMAC i inne preparaty do jednego worka. U pacjentów kwalifikowanych do dekompresji może też uzasadniać dalsze badania BMMNC jako konkretnej strategii biologicznego wspomagania zabiegu.

    Nie jest to natomiast dowód, że każdy pacjent z wczesną osteonekrozą powinien otrzymać terapię komórkową, że BMMNC na pewno zmniejsza ryzyko endoprotezoplastyki ani że BMAC jest metodą nieskuteczną. Do odpowiedzi na te pytania potrzebne są większe, wieloośrodkowe badania z ujednoliconym preparatem, techniką zabiegu, stratyfikacją stadium choroby i długą obserwacją.

    Piśmiennictwo

    1. Konarski W, Poboży T, Konarska K, Śliwczyński A, Kotela I, Hordowicz M, Krakowiak J. Osteonecrosis Related to Steroid and Alcohol Use—An Update on Pathogenesis. Healthcare. 2023;11(13):1846. DOI: 10.3390/healthcare11131846.
    2. Guo Y, Li J, Lu B, et al. Comparative effects of core decompression combined with autologous cell-based strategies on structural outcomes in early-stage osteonecrosis of the femoral head: a systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomized and quasi-randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2026. DOI: 10.1186/s13018-026-07218-z.
    3. Poboży T, Poboży K, Domańska-Poboża J, Konarski W. Impact of COVID-19 on the Development of Femoral Head Avascular Necrosis: A Systematic Review. Medical Sciences. 2026. DOI: 10.3390/medsci14030372.
    4. Niu Q, Yang X, Liu X, Yang F, He W. Comparative efficacy and safety of core decompression, cell-based therapy, hyperbaric oxygen therapy, extracorporeal shock wave therapy, and combined regimens for osteonecrosis of the femoral head: a network meta-analysis. Front Cell Dev Biol. 2026;14:1876711. DOI: 10.3389/fcell.2026.1876711.

    Powiązane materiały

    Dla pacjentów: Osteonekroza głowy kości udowej. Dla lekarzy i fizjoterapeutów: Nowinki, piśmiennictwo i EBM.

    English version: Hip Osteonecrosis — Do Bone Marrow Cells Improve Core Decompression Outcomes?

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Uszkodzenie pierścienia rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja?

    Uszkodzenie pierścienia rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja?

    WIEDZA DLA PACJENTÓW · BARK

    Przy uszkodzeniach pełnej grubości bardzo często rozważamy leczenie operacyjne, ale nie zawsze jest ono konieczne.

    Znaczenie mają sposób powstania uszkodzenia, jego rozległość, stan tkanek i sprawność barku. Świeże, duże uszkodzenie urazowe z nagłą utratą siły wymaga szybkiej oceny i może przemawiać za wczesną naprawą.

    Osłabienie barku podczas badania pierścienia rotatorów. Opracowanie merytoryczne: Tomasz Poboży - ortopeda.

    PODCAST · DR POBOŻY O ZDROWIU

    Uszkodzenie pierścienia rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja?

    O wczesnej naprawie po urazie, indywidualnej rehabilitacji, badaniach obrazowych i roli iniekcji. Odcinek w języku polskim.

    Posłuchaj na Spotify ↗

    Co oznacza uszkodzenie pierścienia rotatorów?

    Pierścień rotatorów tworzą ścięgna czterech mięśni otaczających głowę kości ramiennej. Stabilizują staw i pomagają unosić oraz obracać ramię. Uszkodzenia stożka rotatorów najczęściej dotyczą ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, czasem także części ścięgna podgrzebieniowego.

    Uszkodzenie może obejmować część albo całą grubość ścięgna. Może powstać nagle po upadku lub gwałtownym szarpnięciu, ale często rozwija się stopniowo wraz ze zmianami zwyrodnieniowymi ścięgna. Typowe dolegliwości to ból przy unoszeniu kończyny, osłabienie i trudności ze spaniem na chorym boku.

    Sam obraz uszkodzenia nie wyjaśnia wszystkich dolegliwości. U części osób podobne zmiany występują bez istotnego bólu. Objawy mogą równocześnie pochodzić z kaletki podbarkowej, ścięgna głowy długiej bicepsa, sztywności barku albo zmian zwyrodnieniowych. Wynik badania obrazowego trzeba połączyć z badaniem pacjenta.

    Kiedy lepiej operować wcześniej?

    Świeże, duże uszkodzenie urazowe, zwłaszcza z nagłą utratą siły lub niemożnością uniesienia kończyny, zwykle przemawia za wczesną naprawą operacyjną. Jeżeli ścięgna są naprawialne, a stan zdrowia pozwala na zabieg, nie trzeba najpierw przechodzić wielomiesięcznej rehabilitacji.

    Potrzebna jest szybka ocena ortopedyczna. Cofanie się ścięgien oraz zanik i stłuszczenie mięśni mogą utrudniać późniejszą naprawę. Termin ustala się indywidualnie po ocenie barku; nie oznacza to konieczności operowania każdego uszkodzenia w dniu urazu.

    Operację rozważamy również przy utrzymującym się bólu, osłabieniu i ograniczeniu funkcji mimo właściwego leczenia zachowawczego, przy naprawialnym uszkodzeniu zagrożonym progresją oraz wysokich wymaganiach zawodowych lub sportowych. Nie ma jednej granicy wieku ani wielkości uszkodzenia, która przesądza o leczeniu każdego pacjenta. [1, 2]

    Kiedy można zacząć od leczenia bez operacji?

    Przy wielu uszkodzeniach rozwijających się stopniowo, szczególnie mniejszych i bez dużej utraty funkcji, można rozpocząć od indywidualnej rehabilitacji. Dotyczy to także części objawowych uszkodzeń pełnej grubości. Zarówno fizjoterapia, jak i operacja mogą przynosić poprawę w małych i średnich uszkodzeniach pełnej grubości. [1]

    Leczenie obejmuje dostosowanie czynności nasilających ból, poprawę zakresu ruchu, siły i kontroli mięśni pierścienia rotatorów oraz łopatki, a następnie stopniowe zwiększanie obciążeń. To aktywny plan, a nie całkowite oszczędzanie kończyny. Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne dobiera się indywidualnie, z uwzględnieniem przeciwwskazań.

    Zmniejszenie bólu nie zawsze oznacza wygojenie ścięgna. U części pacjentów mogą postępować wielkość uszkodzenia, zanik i stłuszczenie mięśnia. Dlatego kontrolujemy zarówno dolegliwości i sprawność, jak i stan tkanek. [1, 3, 4]

    Co pokazują obserwacje długoterminowe?

    W prospektywnej kohorcie badawczej MOON obejmującej 452 pacjentów z objawowym, nieurazowym uszkodzeniem pełnej grubości ponad 70% chorych było skutecznie leczonych bez operacji. Wyniki zgłaszane przez pacjentów poprawiały się w pierwszych miesiącach i nie pogarszały w dziesięcioletniej obserwacji osób pozostających przy leczeniu zachowawczym. Nie oznacza to jednak, że każde ścięgno się wygoiło albo że operacja nie jest potrzebna w żadnym uszkodzeniu.

    Długoterminowe badania porównawcze wskazują także na znaczenie naprawy u wybranych pacjentów i kontroli postępu uszkodzenia. Leczenie zachowawcze oznacza ocenę sprawności, objawów i tkanek, a nie pozostawienie problemu bez kontroli na wiele lat. [3, 4]

    Ultrasonografia, rezonans czy zdjęcie rentgenowskie?

    Zaczynamy od rozmowy i badania barku. Połączenie kilku testów klinicznych jest bardziej przydatne niż jeden test wykonywany w izolacji. Badania obrazowe mają odpowiadać na konkretne pytania, a nie zastępować badania pacjenta. [1]

    Co pokazuje ultrasonografia (USG)?

    USG pozwala ocenić ciągłość ścięgien, lokalizację i rozległość wielu uszkodzeń, ścięgno głowy długiej bicepsa i kaletkę. Umożliwia obserwowanie wybranych struktur podczas ruchu. W doświadczonych rękach jest bardzo użytecznym badaniem. Więcej o USG barku →

    Kiedy rezonans magnetyczny i co wnosi RTG?

    Rezonans magnetyczny pomaga ocenić cofnięcie ścięgien, zanik i stłuszczenie mięśni oraz głębiej położone struktury barku. Ma szczególne znaczenie przy planowaniu operacji oraz gdy badanie kliniczne i USG nie dają pełnej odpowiedzi. Zdjęcia rentgenowskie (RTG) uzupełniają ocenę kości, ustawienia stawu i zmian zwyrodnieniowych. Ból barku w nocy — dobór badań →

    Iniekcje — różne preparaty i różne cele

    Glikokortykosteroid: podany do kaletki podbarkowej może zmniejszyć stan zapalny i ból, ale nie naprawia zerwanego ścięgna. Powtarzane iniekcje wymagają ostrożności, szczególnie przy planowanej naprawie. Nie powinny służyć do nieograniczonego odkładania potrzebnej operacji. [1]

    Osocze bogatopłytkowe (PRP): przy wybranych częściowych uszkodzeniach, także śródścięgnistych rozwarstwieniach, może być rozważane w celu wsparcia procesów naprawczych. Wyniki badań nie są jednak jednoznaczne, a wytyczne Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych (AAOS) nie popierają rutynowego stosowania PRP w częściowych uszkodzeniach. Poprawa objawów nie jest równoznaczna z udowodnionym wygojeniem strukturalnym. [1]

    Fibryna bogatopłytkowa w postaci płynnej (i-PRF): również jest badana, ale dowody dotyczące tych uszkodzeń pozostają ograniczone. Opisy przypadków z zastosowaniem płynnej fibryny nie dowodzą jej przewagi nad PRP. Żaden z tych preparatów krwiopochodnych nie zastępuje operacji, gdy jest ona potrzebna. [5]

    Na czym polega naprawa ścięgna?

    Najczęściej wykonuje się ją artroskopowo, przez niewielkie nacięcia. Uszkodzone ścięgno umocowuje się do jego przyczepu na kości ramiennej za pomocą kotwic i nici. Celem jest odtworzenie przyczepu bez nadmiernego napięcia tkanek. Układ naprawy, liczba kotwic oraz technika jedno- lub dwurzędowa zależą od wielkości i kształtu uszkodzenia, jakości ścięgna i możliwości jego mobilizacji.

    Wygojenie ma znaczenie: wygojona naprawa wiąże się z lepszymi wynikami funkcjonalnymi niż naprawa niewygojona oraz, w badaniach porównawczych, sama fizjoterapia. Dlatego jakość tkanek, napięcie naprawy i możliwości biologicznego gojenia wpływają na plan leczenia. [1, 2, 4]

    Rehabilitacja po naprawie

    Naprawione ścięgno wymaga ochrony i stopniowej rehabilitacji według zaleceń operatora. Ćwiczenia stosowane przed operacją nie muszą być właściwe bezpośrednio po zabiegu.

    Protokół pooperacyjny — dla specjalistów →

    Podlinkowany protokół dotyczy małych i średnich uszkodzeń stożka rotatorów. Rozległe lub dodatkowe naprawy wymagają indywidualnych ograniczeń.

    Co jeśli uszkodzenie jest masywne lub nienaprawialne?

    Nie każde rozległe uszkodzenie można naprawić w całości. Znaczne cofnięcie ścięgien, zaawansowany zanik lub stłuszczenie mięśni mogą uniemożliwiać umocowanie tkanek do przyczepu z akceptowalnym napięciem. Zależnie od sprawności, zwyrodnienia stawu, zdrowia, wieku i oczekiwań rozważa się leczenie zachowawcze, częściową naprawę, zabieg dotyczący bicepsa, wybrane rekonstrukcje, transfery ścięgien albo odwróconą endoprotezę barku.

    Publikacja współautorstwa Tomasza Pobożego opisywała implantację biodegradowalnego spacera podbarkowego pod kontrolą USG u jednego pacjenta z masywnym nienaprawialnym uszkodzeniem. Jest to praca techniczna i opis przypadku — nie stanowi podstawy do rutynowego zalecania spacera wszystkim pacjentom z rozległym uszkodzeniem. [6]

    Jak długo można kontynuować leczenie zachowawcze?

    Nie ma obowiązkowego okresu rehabilitacji odpowiedniego dla wszystkich. Można ją kontynuować, jeżeli poprawiają się ból, ruchomość i codzienna sprawność, a charakter uszkodzenia pozwala na dalsze leczenie bez operacji.

    Inaczej postępujemy przy świeżym, dużym i naprawialnym uszkodzeniu urazowym z dużą utratą siły: zwykle preferujemy wczesną naprawę, jeśli stan zdrowia i tkanek na nią pozwala. Nie odkładamy operacji tylko po to, aby odbyć arbitralnie ustaloną liczbę miesięcy ćwiczeń. Postęp uszkodzenia lub pogorszenie jakości mięśni również wymaga ponownej oceny.

    Kiedy zgłosić się pilnie lub szybciej?

    • Nagłe, wyraźne osłabienie albo niemożność uniesienia kończyny po urazie.
    • Deformacja lub podejrzenie zwichnięcia albo złamania.
    • Gorący i zaczerwieniony bark z gorączką lub złym samopoczuciem.
    • Nowe zaburzenia czucia lub narastające osłabienie kończyny.
    • Nietypowo szybkie pogarszanie się objawów albo objawy ogólne, np. niewyjaśniona utrata masy ciała.

    Co ortopeda chce wyjaśnić w tym materiale?

    Uszkodzenia pełnej grubości często skłaniają do rozważenia operacji, ale decyzja jest indywidualna. Świeże, duże uszkodzenie urazowe wymaga szybkiego zaplanowania leczenia, często wczesnej naprawy. Przy zmianach rozwijających się stopniowo leczenie zachowawcze może przynosić trwałą poprawę. Objawy, sprawność, badanie kliniczne i stan tkanek oceniamy łącznie.

    Piśmiennictwo
    1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2025. Wytyczne.
    2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Rotator Cuff Tears: Surgical Treatment Options. OrthoInfo. Informacje dla pacjentów.
    3. Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al.; MOON Shoulder Group. 2024 Kappa Delta Ann Doner Vaughan Award: Nonsurgical Treatment of Symptomatic, Atraumatic Full-Thickness Rotator Cuff Tears—a Prospective Multicenter Cohort Study With 10-Year Follow-Up. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(23):1061–1073. doi:10.5435/JAAOS-D-24-00841.
    4. Moosmayer S, Lund G, Sire Seljom U, et al. Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(19):1785–1796. doi:10.2106/JBJS.24.00065.
    5. Ogéus T. Treatment of a fractured humerus and partially torn supraspinatus tendon in a professional boxer with liquid platelet-rich fibrin and heat-coagulated albumin gel: a case report. J Med Case Rep. 2024;18:124. doi:10.1186/s13256-024-04458-7.
    6. Poboży T, Kielar M, Miąskiewicz J. Ultrasound-guided biodegradable subacromial spacer implantation in a patient with massive irreparable rotator cuff tears. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2019;14(1):145–148. doi:10.5114/wiitm.2018.77555.

    dr n. med. Tomasz Poboży - ortopeda — specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

    Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji, badania lekarskiego ani planu leczenia. Aktualizacja: 28 września 2026 r.

  • Hydrodylatacja barku zamrożonego — czy daje przewagę nad samym steroidem?

    English version: Hydrodilatation for frozen shoulder: an advantage over corticosteroid alone?

    Nowe randomizowane badanie sugeruje, że dodanie hydrodylatacji do dostawowej iniekcji kortykosteroidu może przyspieszać poprawę funkcji i zakresu ruchu w barku zamrożonym. Wynik jest interesujący, bo zastosowano prosty protokół pod kontrolą USG — łącznie 20 ml płynu, bez zamierzonego rozerwania torebki. Nie jest to jednak materiał, który sam w sobie rozstrzyga spór o wartość hydrodylatacji: końcowa analiza objęła tylko 50 pacjentów, była prowadzona według protokołu, a bardzo świeży przegląd systematyczny obejmujący 9951 chorych pozostaje znacznie ostrożniejszy.

    Dlaczego ortopeda może zainteresować się tą pracą?

    W barku zamrożonym iniekcja dostawowa kortykosteroidu ma dobrze ugruntowane miejsce, szczególnie gdy dominuje ból i aktywna faza zapalna. Znacznie mniej jednoznaczne jest pytanie, czy mechaniczne rozciągnięcie torebki przez większą objętość płynu daje dodatkową korzyść ponad sam efekt steroidu.

    Kim i wsp. opublikowali 6 września 2026 r. w Journal of Orthopaedic Surgery and Research randomizowane badanie bezpośrednio odpowiadające na to pytanie. Zamiast wielokrotnych iniekcji, dużych objętości lub celowego rozerwania torebki zastosowano pojedynczy zabieg pod kontrolą USG z zachowaniem ciągłości torebki. To czyni protokół łatwym do odtworzenia w praktyce ambulatoryjnej.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Było to jednoośrodkowe, prospektywne badanie randomizowane typu superiority. Zaślepiono pacjentów oraz osobę wykonującą późniejsze pomiary, natomiast operator — z oczywistych powodów związanych z różną objętością iniekcji — znał przydział do grupy.

    Do randomizacji zakwalifikowano 62 pacjentów. Ostateczna analiza zgodna z protokołem objęła 50 osób: 26 w grupie hydrodylatacji i 24 w grupie kontrolnej. Wszyscy otrzymali dostawowo 40 mg triamcynolonu oraz 4 ml 1% lidokainy. W grupie hydrodylatacji dodawano 15 ml soli fizjologicznej, uzyskując łączną objętość 20 ml. Zabieg wykonywano z dojścia tylnego pod kontrolą USG, dążąc do rozciągnięcia torebki bez jej zamierzonego rozerwania.

    Obie grupy otrzymały ten sam program domowego rozciągania — co najmniej 30 minut dziennie — oraz leczenie przeciwbólowe. Wyniki oceniano po 3 i 7 tygodniach, po 3 oraz po 6 miesiącach. Głównym punktem końcowym była zmiana wyniku ASES po 7 tygodniach; analizowano również ból, skalę Constant-Murley, satysfakcję i zakres ruchu.

    Najważniejsze wyniki

    • Po 7 tygodniach poprawa ASES była większa po hydrodylatacji o 10,51 punktu (95% CI 4,12–16,89; p=0,001).
    • Po 6 miesiącach zakres ruchu pozostawał lepszy po hydrodylatacji: zgięcie/unoszenie do przodu średnio 148,1° vs 138,8°, rotacja zewnętrzna 74,6° vs 64,8°, a rotacja wewnętrzna 71,5° vs 58,1°.
    • Po 6 miesiącach ASES wynosił średnio 88,5 vs 81,8 punktu (p=0,040), a Constant-Murley 63,8 vs 57,7 (p=0,011).
    • Próg minimalnej klinicznie istotnej poprawy w skali Constant osiągnęło 92,3% pacjentów po hydrodylatacji i 50,0% po samej iniekcji steroidu.
    • Ból po 6 miesiącach nie różnił się istotnie między grupami: 0,7 vs 1,2 punktu w skali VAS (p=0,138).
    • W badaniu nie odnotowano powikłań przypisanych bezpośrednio procedurze.

    Co jest tu klinicznie interesujące?

    Najciekawszy nie jest sam fakt uzyskania różnic statystycznych, lecz to, że korzyść pojawiła się przy niewielkiej, pojedynczej hydrodylatacji do 20 ml, bez fluoroskopii i bez planowanego rozerwania torebki. W praktyce oznacza to, że ewentualny efekt nie musi zależeć od ekstremalnie dużej objętości ani od gwałtownego przerwania torebki stawowej.

    Równocześnie zanik różnicy w bólu po 6 miesiącach sugeruje, że potencjalna przewaga dotyczy przede wszystkim tempa odzyskiwania ruchu i funkcji, a nie trwałego działania przeciwbólowego. To ważne przy rozmowie z pacjentem o realnym celu zabiegu.

    Dlaczego nie należy przeceniać jednego dodatniego badania?

    Kontekst jest wyjątkowo ważny. W lipcu 2026 r. w British Journal of Sports Medicine opublikowano przegląd systematyczny obejmujący 103 badania, 9951 pacjentów i 44 badania randomizowane. W porównaniu z samą iniekcją kortykosteroidu hydrodylatacja dawała po 12 tygodniach większą rotację zewnętrzną, ale przy niskiej pewności dowodów i dużej niejednorodności. Nie wykazano przekonującej przewagi w bólu, SPADI, odwodzeniu ani zgięciu do przodu. Autorzy uznali, że po połączeniu różnych technik obecne dane nie potwierdzają istotnej klinicznie przewagi hydrodylatacji nad samym steroidem.

    Nowe RCT nie unieważnia tego przeglądu. Może raczej sugerować, że technika ma znaczenie i że określony, prosty protokół warto badać osobno zamiast traktować wszystkie warianty hydrodylatacji jako jedną interwencję.

    Najważniejsze ograniczenia

    • Mała próba. Po randomizacji 62 pacjentów końcowa analiza objęła 50.
    • Analiza zgodna z protokołem zamiast zgodnej z pierwotnym przydziałem. Wyłączenie części zrandomizowanych pacjentów może naruszać korzyści wynikające z randomizacji.
    • Brak korekty na wielokrotne porównania dla licznych wtórnych punktów końcowych i kolejnych terminów kontroli; autorzy sami traktują te analizy jako eksploracyjne.
    • Operator nie był zaślepiony. To potencjalne źródło błędu wykonawczego, choć późniejsze oceny prowadził niezależny, zaślepiony personel.
    • Jedno centrum i populacja azjatycka. Uogólnianie wyników wymaga ostrożności.
    • Nie stratyfikowano fazy barku zamrożonego. Efekt zabiegu może zależeć od etapu choroby.
    • Nie monitorowano rzeczywistej realizacji ćwiczeń domowych ani przyjmowania leków.
    • Badanie jest świeżo opublikowane, ale nie świeżo wykonane. Pacjentów rekrutowano w latach 2013–2015, a badanie zarejestrowano w ClinicalTrials.gov dopiero retrospektywnie w 2024 r.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca daje wiarygodny sygnał, że pojedyncza, wykonywana pod kontrolą USG hydrodylatacja z zachowaniem torebki może mieć dodatkową wartość funkcjonalną w stosunku do samej dostawowej iniekcji kortykosteroidu. Jeżeli hydrodylatację stosujemy, badanie wspiera prosty protokół zamiast przekonania, że konieczna jest bardzo duża objętość lub celowe rozerwanie torebki.

    Nie dowodzi natomiast, że hydrodylatacja powinna być rutynowo wykonywana u każdego pacjenta z barkiem zamrożonym, że jest lepsza od dobrze prowadzonego programu leczenia zachowawczego jako całości ani że dodatkowa poprawa utrzymuje się po wielu latach. Nie odpowiada też, która faza choroby, jaka objętość płynu i jaki profil pacjenta dają największą szansę na rzeczywistą korzyść.

    Dla praktyki najrozsądniejszy wniosek pozostaje więc selektywny: wynik przemawia za dalszym badaniem konkretnej techniki i może wpływać na sposób wykonywania zabiegu u wybranych chorych, ale nie uzasadnia jeszcze zmiany standardu wyłącznie na podstawie tego jednego badania.

    Powiązany materiał dla pacjentów: bark zamrożony — objawy i leczenie.

    Piśmiennictwo

    1. Konarski W, Poboży T, Hordowicz M, Poboży K, Domańska J. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthop Rev (Pavia). 2020;12(4):8832. DOI: 10.4081/or.2020.8832.
    2. Kim YT, Hwang JT, Han SH, Hong MS, Lee JB. Simplified, single-shot, capsule-preserving hydrodilatation combined with corticosteroids versus isolated corticosteroid injection for adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. J Orthop Surg Res. Published online 6 September 2026. DOI: 10.1186/s13018-026-07215-2.
    3. Rhim HC, Shin J, Olson G, et al. Hydrodilatation for adhesive capsulitis: a systematic review exploring efficacy and optimal technique. Br J Sports Med. Published online 29 July 2026. DOI: 10.1136/bjsports-2025-110539. PMID: 42527106.

    ← Nowinki i materiały dla lekarzy

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Nerwiak Mortona — objawy, USG i leczenie

    Nerwiak Mortona najczęściej daje piekący, kłujący lub „elektryzujący” ból przodostopia, zwykle pomiędzy trzecim i czwartym palcem, nasilający się w ciasnym obuwiu i podczas obciążania przedniej części stopy. Rozpoznanie często można postawić na podstawie objawów i badania. USG jest szczególnie przydatne, gdy trzeba potwierdzić źródło bólu, odróżnić je od innych zmian przodostopia albo precyzyjnie wykonać iniekcję. Rezonans nie jest rutynowo potrzebny u każdego pacjenta.

    Nazwa „nerwiak” jest trochę myląca. Nie chodzi o nowotwór nerwu. W typowym przypadku dochodzi do przewlekłego podrażnienia i pogrubienia tkanek wokół wspólnego nerwu podeszwowego palców, najczęściej w trzeciej przestrzeni między kośćmi śródstopia. Dolegliwości mogą promieniować do sąsiednich palców i czasem współistnieć z drętwieniem lub mrowieniem.

    Jak boli nerwiak Mortona?

    Typowe dolegliwości są związane z uciskiem nerwu podczas obciążania przodostopia. Pacjenci opisują je bardzo różnie: jako pieczenie, kłucie, przeszywanie, prąd albo uczucie, jakby w bucie znajdował się kamyk. Sam ten opis nie wystarcza jednak do postawienia rozpoznania.

    • ból pojawia się przede wszystkim w przedniej części stopy, zwykle pomiędzy III i IV kością śródstopia, rzadziej w drugiej przestrzeni międzyśródstopnej,
    • może promieniować do dwóch sąsiednich palców,
    • często nasila się podczas dłuższego chodzenia, biegania lub stania na przodostopiu,
    • ciasne buty i wąski przód obuwia zwykle pogarszają objawy,
    • zdjęcie buta, odpoczynek albo rozmasowanie przodostopia może przynosić ulgę,
    • czasem pojawia się mrowienie, drętwienie lub charakterystyczne przeskakiwanie w przodostopiu.

    W przeglądzie systematycznym badań diagnostycznych z 2024 r. wykazano, że pojedynczy „typowy” objaw nie jest wystarczająco wiarygodny. Na przykład piekący charakter bólu czy uczucie chodzenia po kamyku mogą występować także w innych problemach przodostopia. Znaczenie ma cały obraz: miejsce bólu, sposób jego prowokowania oraz wynik badania.

    Co jeszcze może powodować ból przodostopia?

    To ważne, ponieważ „ból pod palcami” nie jest rozpoznaniem. Podobne dolegliwości mogą wynikać z przeciążenia stawów śródstopno-paliczkowych, zapalenia kaletki międzyśródstopnej, uszkodzenia płytki podeszwowej, zmian zwyrodnieniowych, przeciążenia kości lub złamania zmęczeniowego. Czasem problem pochodzi z kilku struktur jednocześnie.

    Szczególnie przy bardzo punktowym bólu kości po zwiększeniu aktywności trzeba brać pod uwagę przeciążeniowe uszkodzenie kości. Taki problem omawia osobny materiał: Ból śródstopia po bieganiu — kiedy podejrzewać złamanie zmęczeniowe?.

    Jak rozpoznaje się nerwiaka Mortona?

    Podstawą jest wywiad i badanie stopy. Lekarz sprawdza dokładną lokalizację tkliwości, prowokuje objawy przez ucisk przestrzeni między kośćmi śródstopia oraz ocenia, czy ból rzeczywiście ma charakter nerwowy. Jednym z klasycznych elementów badania jest próba wywołania charakterystycznego przeskoczenia, nazywanego objawem Muldera, ale jego brak nie wyklucza nerwiaka.

    Badania obrazowe są pomocne przede wszystkim wtedy, gdy obraz kliniczny nie jest jednoznaczny, objawy są nietypowe albo trzeba wykluczyć inną przyczynę bólu. Nie każdy pacjent z typowymi dolegliwościami wymaga od razu rezonansu magnetycznego.

    Co pokazuje USG?

    USG pozwala ocenić przestrzenie między kośćmi śródstopia, zobaczyć pogrubienie nerwu i jednocześnie sprawdzić sąsiednie tkanki miękkie. Jest szczególnie użyteczne, gdy trzeba różnicować nerwiaka z kaletką międzyśródstopną lub inną zmianą tkanek miękkich.

    Metaanalizy porównujące USG i rezonans wskazują, że oba badania mają wysoką czułość w rozpoznawaniu nerwiaka Mortona. W praktyce USG ma kilka zalet: jest badaniem dynamicznym, można podczas niego odtwarzać objawy uciskiem sondy, a w razie wskazań tę samą metodę wykorzystuje się do dokładnego prowadzenia igły podczas zabiegu.

    Warto jednak pamiętać, że sam obraz nie powinien być leczony. Pogrubienie nerwu może być widoczne także u osoby bez typowych dolegliwości. Wynik USG trzeba więc zestawić z lokalizacją bólu i badaniem klinicznym.

    Kiedy potrzebny jest rezonans?

    MRI przydaje się, gdy rozpoznanie pozostaje niepewne, objawy nie pasują do klasycznego nerwiaka, występuje nietypowy obrzęk lub trzeba dokładniej ocenić kości, stawy i inne tkanki przodostopia. Nie ma natomiast podstaw, aby wykonywać rezonans rutynowo u każdego pacjenta z typowym obrazem klinicznym i czytelnym USG.

    Od czego zaczyna się leczenie?

    Jeżeli nie ma objawów alarmowych, leczenie zwykle rozpoczyna się od zmniejszenia mechanicznego ucisku na bolesną przestrzeń międzyśródstopną. Najprostsze zmiany bywają bardzo skuteczne, zwłaszcza gdy dolegliwości są stosunkowo świeże.

    • szerszy przód buta, aby palce i kości śródstopia nie były ściskane z boków,
    • ograniczenie wysokich obcasów i obuwia zwiększającego obciążenie przodostopia,
    • czasowe zmniejszenie aktywności, która wyraźnie odtwarza ból,
    • odpowiednio dobrana wkładka lub podparcie śródstopia, umieszczone tak, aby odciążyć bolesną przestrzeń, a nie bezpośrednio ją uciskać,
    • leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne, jeśli jest medycznie właściwe dla danego pacjenta.

    Nie trzeba automatycznie rezygnować ze sportu na wiele tygodni. Ważniejsze jest znalezienie obciążenia, które nie wywołuje narastającego bólu, i stopniowy powrót do aktywności po uspokojeniu objawów.

    Czy zastrzyk może pomóc?

    Iniekcja środka miejscowo znieczulającego z glikokortykosteroidem jest jedną z możliwości leczenia, przede wszystkim gdy modyfikacja obuwia i odciążenie nie przynoszą wystarczającej poprawy. Przegląd systematyczny obejmujący 10 badań i 695 pacjentów wskazywał na umiarkowaną korzyść przeciwbólową w krótkim i średnim okresie, ale jakość dostępnych danych oceniono jako niską.

    Zastrzyk nie powinien być przedstawiany jako pewne „usunięcie nerwiaka”. U części chorych efekt jest czasowy, a część mimo iniekcji ostatecznie wymaga operacji. Jeżeli zabieg ma być wykonany w małej przestrzeni pomiędzy kośćmi śródstopia, kontrola USG pozwala widzieć nerw, sąsiednie struktury i położenie igły. Więcej o samych zabiegach można przeczytać w artykule Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto i czy jest dokładniejsza?.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Leczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy prawidłowo rozpoznany nerwiak nadal powoduje istotny ból i ogranicza chodzenie mimo rozsądnego leczenia zachowawczego. Zabieg może polegać na odbarczeniu nerwu albo jego wycięciu — wybór techniki zależy od sytuacji klinicznej i doświadczenia operatora.

    Przed operacją warto upewnić się, że to właśnie nerw jest głównym źródłem objawów. Usunięcie fragmentu nerwu z założenia może pozostawić trwałe zaburzenie czucia w odpowiadającym mu obszarze palców, a ból może nawrócić, jeśli powstanie bolesny kikut nerwu lub pierwotne rozpoznanie było niepełne.

    Jakie objawy wymagają szybszej diagnostyki?

    Typowy nerwiak Mortona zwykle rozwija się stopniowo i nie powoduje osłabienia całej stopy. Szybszej oceny wymagają objawy, które nie pasują do tego obrazu lub mogą oznaczać inną chorobę.

    • nagły silny ból po urazie lub niemożność normalnego obciążenia stopy,
    • wyraźny, narastający obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie albo gorączka,
    • rana, owrzodzenie lub objawy infekcji stopy,
    • postępujące osłabienie palców lub stopy — nie jest to typowe dla izolowanego nerwiaka Mortona,
    • ból stały, niezależny od obuwia i obciążania, zwłaszcza jeśli budzi w nocy i narasta,
    • zimna, blada lub sina stopa albo nagła zmiana ukrwienia,
    • utrzymujący się ból przodostopia mimo zmiany obuwia i ograniczenia obciążeń, bez pewnego rozpoznania.

    Co z tego wynika dla pacjenta?

    Nerwiak Mortona jest częstą, ale nie jedyną przyczyną bólu przodostopia. Najpierw trzeba potwierdzić, czy charakter i lokalizacja objawów rzeczywiście pasują do podrażnienia nerwu. W wielu przypadkach wystarcza badanie kliniczne połączone z odpowiednią zmianą obuwia i odciążeniem. USG ma największą wartość wtedy, gdy rozpoznanie wymaga potwierdzenia, trzeba odróżnić inne zmiany przodostopia albo planowany jest precyzyjny zabieg pod kontrolą obrazu.

    Jeżeli ból ma inny charakter — jest bardzo punktowy nad kością, pojawił się po gwałtownym zwiększeniu aktywności albo uniemożliwia chodzenie — nie należy zakładać, że to „tylko nerwiak”. W takiej sytuacji potrzebna jest ponowna ocena przyczyny dolegliwości.

    Piśmiennictwo

    • Pitcher M, Moulson A, Pitcher D, Herbland A, Cairns MC. Diagnostic Accuracy of Subjective Features and Physical Examination Tests for Morton Neuroma: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop. 2024. DOI: 10.1177/24730114241291055.
    • Bignotti B, Signori A, Sormani MP, Molfetta L, Martinoli C, Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(8):2254-2262. DOI: 10.1007/s00330-015-3633-3. PMID: 25809742.
    • Edwards SR, Fleming S, Landorf KB. Efficacy of a Single Corticosteroid Injection for Morton’s Neuroma in Adults: A Systematic Review. J Am Podiatr Med Assoc. 2021;111(4):20151. DOI: 10.7547/20-151. PMID: 34478534.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Jednoetapowa czy dwuetapowa rewizja zakażonej endoprotezy biodra?

    English version: Single-stage or two-stage revision for hip prosthetic joint infection?

    Duża analiza 754 pacjentów z zakażeniem okołoprotezowym biodra nie wykazała istotnej różnicy w funkcji po 18 miesiącach między planowaną rewizją jednoetapową a dwuetapową. Wcześniejsza poprawa po zabiegu jednoetapowym była widoczna po 3 miesiącach, ale później różnica zanikała. To ważny wynik, ale nie jest dowodem równoważności obu strategii ani podstawą do uproszczenia kwalifikacji do rewizji jednoetapowej.

    Dlaczego ortopeda może zainteresować się tą pracą?

    W przewlekłym zakażeniu okołoprotezowym biodra od lat dyskutuje się, czy u odpowiednio wybranych chorych można bezpiecznie zastąpić klasyczną rewizję dwuetapową jednym zabiegiem obejmującym usunięcie implantów, radykalne opracowanie tkanek i ponowne wszczepienie endoprotezy. Rewizja jednoetapowa oznacza mniejszą liczbę operacji i krótszy okres bez ostatecznej endoprotezy, ale dobór pacjenta, drobnoustroju, warunków tkanek miękkich i jakości kości ma tu zasadnicze znaczenie.

    Najważniejszym dotychczasowym badaniem randomizowanym było INFORM, opublikowane w BMJ w 2022 r. Nie wykazało ono przewagi żadnej strategii w zakresie funkcji po 18 miesiącach, natomiast pacjenci leczeni jednoetapowo szybciej odzyskiwali sprawność we wczesnym okresie. Nowa praca Zhang i wsp., opublikowana 6 września 2026 r. w Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, próbuje sprawdzić, czy podobny obraz pojawia się w znacznie większej populacji leczonej w codziennej praktyce.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę danych z trzech wysokospecjalistycznych ośrodków w Chinach. Badanie zaprojektowano jako emulację badania docelowego (target trial emulation) — czyli próbę odtworzenia, na podstawie danych obserwacyjnych, struktury porównania, jakie najlepiej przeprowadziłoby się w badaniu randomizowanym.

    Do analizy włączono 754 dorosłych pacjentów z potwierdzonym zakażeniem okołoprotezowym biodra, operowanych od stycznia 2018 do czerwca 2022 r. U 280 planowano rewizję jednoetapową, a u 474 — dwuetapową z czasowym spacerem antybiotykowym. Grupę przypisywano według przedoperacyjnie udokumentowanej strategii, a przypadki, w których plan jednoetapowy trzeba było śródoperacyjnie zmienić, pozostawały w tej grupie w analizie zgodnej z pierwotnym zamiarem leczenia.

    Głównym punktem końcowym był Harris Hip Score (HHS) po 18 miesiącach. Autorzy oceniali również ponowne zakażenie wymagające leczenia operacyjnego, reoperacje, śmiertelność i powikłania. Aby ograniczyć różnice wyjściowe pomiędzy grupami, zastosowano ważenie odwrotnością prawdopodobieństwa leczenia na podstawie 32 zmiennych oraz dodatkowo analizę 280 dobranych par pacjentów.

    To nie jest jednak randomizacja. Strategię operacyjną wybierali lekarze w codziennej praktyce, a część ważnych czynników — m.in. jakość tkanek miękkich, warunki kostne, doświadczenie operatora czy śródoperacyjna ocena możliwości radykalnego opracowania ogniska — nie była dostępna w sposób pozwalający uwzględnić je w modelu statystycznym.

    Najważniejsze wyniki

    • Po 18 miesiącach skorygowana różnica HHS wynosiła 1,68 punktu na korzyść rewizji jednoetapowej, ale nie osiągnęła istotności statystycznej: 95% CI od −0,12 do 3,48; p=0,07.
    • W analizie dobranych par wynik był podobny: różnica 1,98 punktu; 95% CI od −0,25 do 4,21; p=0,08.
    • Po 3 miesiącach HHS był wyższy po rewizji jednoetapowej o 5,82 punktu; 95% CI 1,43–10,21; p=0,01. Później ta różnica zanikała.
    • Ponowne zakażenie wymagające operacji wystąpiło u 13,2% chorych po strategii jednoetapowej i 11,8% po dwuetapowej; RR 1,12; 95% CI 0,72–1,74.
    • Nie wykazano istotnej różnicy w śmiertelności: 2,9% wobec 4,0%.
    • Wyniki analiz wrażliwości pozostawały w tym samym kierunku, ale wielkość oszacowanej różnicy HHS zmieniała się od 1,18 do 2,48 punktu.

    Jak interpretować wcześniejszą poprawę po jednej operacji?

    Różnica po 3 miesiącach jest klinicznie zrozumiała. W tym samym czasie wielu pacjentów leczonych dwuetapowo nadal pozostaje pomiędzy pierwszym a drugim zabiegiem, ze spacerem antybiotykowym i bez ostatecznej rekonstrukcji stawu. Porównanie funkcji w tym momencie mierzy więc nie tylko biologiczny efekt konkretnej techniki, ale również obciążenie związane z samą dwuetapową ścieżką leczenia.

    To samo dotyczy mniejszej liczby odnotowanych zdarzeń śródoperacyjnych w grupie jednoetapowej. Pacjent leczony dwuetapowo jest z definicji narażony na dwa epizody operacyjne, a jednoetapowo — na jeden. Autorzy słusznie podkreślają, że takiego zestawienia nie należy przedstawiać jako dowodu, że sama technika jednoetapowa jest śródoperacyjnie bezpieczniejsza.

    Co wnosi porównanie z badaniem INFORM?

    Kierunek wyników jest spójny z randomizowanym badaniem INFORM. W nim również nie wykazano różnicy w głównym wyniku funkcjonalnym po 18 miesiącach, natomiast po 3 miesiącach pacjenci po rewizji jednoetapowej funkcjonowali lepiej. Nowa praca zwiększa liczbę obserwowanych przypadków i pokazuje podobny schemat w innym systemie ochrony zdrowia, ale nie zastępuje randomizacji.

    Co ważne, oba badania stosowały inne skale funkcjonalne: INFORM wykorzystywał WOMAC, a obecna analiza HHS. Nie należy więc porównywać wielkości różnic liczbowych między publikacjami jak tego samego parametru.

    Najważniejsze ograniczenia

    • Brak randomizacji. Nie da się wykluczyć, że chirurdzy kierowali do jednej lub drugiej strategii pacjentów różniących się czynnikami, których nie było w bazie danych.
    • Selekcja pacjentów pozostaje częściowo niewidoczna. Jakość tkanek miękkich, ubytki kostne, możliwość radykalnego opracowania ogniska i doświadczenie operatora nie zostały uwzględnione w modelu.
    • Wpływ ośrodka i operatora. Po dodaniu szpitala i chirurga do modelu różnica HHS zmniejszyła się, co wskazuje, że część efektu mogła zależeć od zespołu, a nie wyłącznie od strategii.
    • Niepełne dane funkcjonalne. U części żyjących pacjentów brakujące wyniki HHS uzupełniano metodą wielokrotnej imputacji.
    • Analiza funkcji dotyczyła osób żyjących w danym punkcie czasowym. Zgon jest zdarzeniem, po którym wyniku funkcjonalnego nie można zdefiniować, co wprowadza dodatkowe ograniczenie interpretacji.
    • Brak wcześniej określonego marginesu równoważności lub nie gorszego wyniku. Nieistotny statystycznie wynik nie oznacza automatycznie, że obie metody są równoważne.
    • Protokół i plan analizy nie były prospektywnie zarejestrowane przed dostępem do danych wynikowych.
    • Badanie pochodzi z trzech ośrodków referencyjnych; wyników nie należy automatycznie przenosić na ośrodki o mniejszym doświadczeniu w leczeniu zakażeń okołoprotezowych.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca wzmacnia argument, że rewizja jednoetapowa może być rozsądną strategią u starannie wybranych pacjentów leczonych przez doświadczony zespół. Nie widać tu sygnału wyraźnie gorszej funkcji po 18 miesiącach ani większej liczby operacyjnie leczonych nawrotów zakażenia, a pacjent omija okres pomiędzy dwiema operacjami.

    Badanie nie odpowiada jednak na najtrudniejsze pytanie praktyczne: który dokładnie pacjent powinien być leczony jednoetapowo. Nie definiuje wiarygodnie kryteriów doboru pod względem drobnoustroju, stanu tkanek miękkich, ubytków kostnych czy odporności gospodarza. Nie dowodzi też równoważności obu metod, nie ustala przewagi w kontroli zakażenia i nie uzasadnia rezygnacji z rewizji dwuetapowej w przypadkach, w których warunki kliniczne przemawiają za takim leczeniem.

    Najbardziej użyteczny wniosek jest więc ostrożniejszy: nowe dane są zgodne z kierunkiem badania INFORM i wspierają dalsze odchodzenie od traktowania dwóch etapów jako jedynego możliwego standardu w każdej infekcji biodra, ale decyzja pozostaje decyzją rekonstrukcyjną i infekcyjną podejmowaną dla konkretnego przypadku.

    Piśmiennictwo

    1. Zhang C, Li Y, Su C, Shen Y, Lu S. Comparative effectiveness of single-stage versus two-stage revision for hip prosthetic joint infection: emulation of the INFORM target trial using electronic health record data. Arch Orthop Trauma Surg. 2026;146:327. DOI: 10.1007/s00402-026-06503-0.
    2. Blom AW, Lenguerrand E, Strange S, et al. Clinical and cost effectiveness of single stage compared with two stage revision for hip prosthetic joint infection (INFORM): pragmatic, parallel group, open label, randomised controlled trial. BMJ. 2022;379:e071281. DOI: 10.1136/bmj-2022-071281. PMID: 36316046.

    ← Nowinki i materiały dla lekarzy

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Kiedy wrócić do pracy po endoprotezie biodra lub kolana?

    Po endoprotezie biodra lub kolana nie ma jednej daty bezpiecznego powrotu do pracy. Praca siedząca lub wykonywana z domu może być możliwa wcześniej, natomiast praca wymagająca wielogodzinnego stania, częstego chodzenia, dźwigania, klękania, pracy na wysokości albo prowadzenia pojazdów zwykle wymaga dłuższego okresu rekonwalescencji. O gotowości powinny decydować nie tylko tygodnie od operacji, lecz także gojenie rany, ból, siła, sposób chodzenia, zakres ruchu, rodzaj pracy i możliwość bezpiecznego dojazdu.

    W przeglądach badań średni czas powrotu do pracy wynosił około 11 tygodni po endoprotezoplastyce biodra i około 13 tygodni po endoprotezoplastyce kolana, ale rozrzut był bardzo duży. Te liczby opisują grupy pacjentów — nie są terminem, który należy automatycznie stosować u konkretnej osoby.

    Dlaczego nie ma jednej daty?

    Dwie osoby po tej samej operacji mogą wykonywać zupełnie inną pracę. Dla pracownika biurowego najważniejsza może być możliwość wygodnego siedzenia, przejścia do toalety i dojazdu do pracy. Dla osoby pracującej fizycznie znaczenie mają dodatkowo siła, równowaga, pewne chodzenie po nierównym terenie, schody, dźwiganie i zdolność do bezpiecznego wykonania wielogodzinnej zmiany.

    Na termin wpływają również przebieg operacji i gojenia, wiek, choroby współistniejące, stan drugiej kończyny, rodzaj implantacji, wydolność mięśni przed zabiegiem oraz możliwość stopniowego zwiększania obciążeń. W publikacji Tomasza Pobożego i Macieja Kielara dotyczącej doboru endoprotezy biodra zwracano uwagę, że wiek i codzienna aktywność pacjenta są istotnymi elementami planowania leczenia. Sam ten artykuł nie wyznacza jednak terminu powrotu do pracy.

    Co pokazują badania po endoprotezie biodra?

    W metaanalizie 57 badań dotyczących powrotu do aktywności po pierwotnej endoprotezoplastyce biodra średni czas powrotu do pracy wynosił 11,2 tygodnia, przy bardzo szerokim zakresie od około 1 do 27 tygodni. Autorzy podkreślili, że młodsi pacjenci oraz osoby wykonujące pracę o mniejszych wymaganiach fizycznych wracały wcześniej, natomiast ciężka praca fizyczna była związana z mniejszym prawdopodobieństwem powrotu.

    Drugi przegląd systematyczny obejmujący 48 badań wykazał, że spośród osób pracujących przed operacją około 88% wróciło później do pracy. Również w tej analizie praca wymagająca dużego wysiłku fizycznego wiązała się z wolniejszym i mniej pewnym powrotem.

    A po endoprotezie kolana?

    W przeglądzie 44 badań po całkowitej endoprotezoplastyce kolana średni czas powrotu do pracy wynosił 12,9 tygodnia, a wartości w poszczególnych badaniach mieściły się w bardzo szerokim zakresie od 5 do 42 tygodni. Także tutaj znaczenie miały wiek i wymagania fizyczne zawodu.

    Po operacji kolana dodatkowym ograniczeniem bywa utrzymujący się obrzęk i sztywność. Sam fakt, że pacjent chodzi już bez kul, nie oznacza jeszcze, że jest gotowy przez osiem godzin stać, chodzić po schodach lub wykonywać pracę wymagającą częstego kucania i dźwigania.

    Praca siedząca i zdalna

    Przy spokojnej pracy biurowej powrót bywa możliwy wcześniej niż wynikałoby ze średnich podawanych w badaniach. U części pacjentów rozważa się stopniowy powrót około 4–6 tygodni po operacji, zwłaszcza jeśli możliwa jest praca z domu, zmiana pozycji i robienie przerw. Nie jest to jednak uniwersalne zalecenie.

    Problemem może być nie sama praca przy komputerze, lecz dojazd, długie siedzenie bez możliwości zmiany pozycji, konieczność chodzenia po dużym biurze, schody albo kilkugodzinne spotkania. Po endoprotezie kolana dłuższe siedzenie może nasilać sztywność i obrzęk, dlatego warto mieć możliwość regularnego wstawania i krótkiego chodzenia.

    Praca stojąca i fizyczna

    Praca wymagająca stałego chodzenia, przenoszenia ciężarów, klękania, wchodzenia po drabinach albo pracy na nierównym podłożu wymaga większej rezerwy funkcjonalnej. W takim przypadku sama poprawa bólu nie wystarcza. Potrzebne są odpowiednia siła, kontrola kończyny, równowaga i zdolność do utrzymania wysiłku przez całą zmianę.

    Powrót może być bezpieczniejszy etapami: najpierw krótszy czas pracy lub lżejszy zakres obowiązków, później stopniowe zwiększanie obciążeń. Jeśli pracodawca może czasowo ograniczyć dźwiganie, pracę na wysokości lub wielogodzinne stanie, ułatwia to powrót bez gwałtownego przeciążania operowanej kończyny.

    Jak ortopeda ocenia gotowość do powrotu do pracy?

    Przed powrotem warto ocenić nie tylko kalendarz, ale także funkcję. W zależności od rodzaju pracy znaczenie mają:

    • zagojona rana bez narastającego zaczerwienienia i sączenia,
    • ból możliwy do kontrolowania bez leków upośledzających koncentrację lub czas reakcji,
    • pewne chodzenie na potrzebnym dystansie,
    • bezpieczne wchodzenie po schodach, jeśli jest wymagane,
    • możliwość siedzenia lub stania przez czas potrzebny w pracy z rozsądnymi przerwami,
    • brak znacznego narastania obrzęku po typowej aktywności,
    • odpowiednia siła i równowaga do konkretnych obowiązków,
    • możliwość bezpiecznego dotarcia do pracy i powrotu do domu.

    Jeżeli do pracy trzeba dojeżdżać samochodem, osobno należy ocenić gotowość do prowadzenia. Więcej informacji znajduje się w artykule o prowadzeniu samochodu po endoprotezie biodra lub kolana.

    Kiedy lepiej jeszcze nie wracać?

    Powrót do pracy należy odłożyć i skontaktować się z lekarzem, jeśli po początkowej poprawie pojawia się wyraźne pogorszenie: narastający ból, gwałtownie zwiększający się obrzęk, pogarszający się chód, gorączka, sączenie z rany albo wyraźne zaczerwienienie i ucieplenie okolicy operowanej.

    Nowy ból i obrzęk łydki wymagają oceny pod kątem zakrzepicy. Duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, omdlenie lub nagłe znaczne osłabienie wymagają natychmiastowej pomocy medycznej. Szerzej omówiono to w materiale o obrzęku nogi po operacji.

    Najważniejsze: rodzaj pracy jest tak samo ważny jak rodzaj operacji

    Średnie z badań pomagają ustawić oczekiwania, ale nie powinny zastępować indywidualnej oceny. Dwie osoby operowane tego samego dnia mogą bezpiecznie wrócić do pracy w zupełnie różnych terminach. Najlepszym kryterium jest gotowość do wykonania konkretnych obowiązków bez istotnego nasilania bólu, obrzęku i ryzyka upadku lub przeciążenia.

    Przy pracy ciężkiej fizycznie, odpowiedzialnej za bezpieczeństwo innych osób lub wymagającej szczególnej sprawności ruchowej termin warto ustalić podczas kontroli pooperacyjnej. Pozostałe materiały dotyczące rekonwalescencji znajdują się w sekcji Wiedza dla pacjentów.

    Piśmiennictwo

    1. Poboży T, Kielar M. The use of various types of hip prostheses depending on the patient’s age and level of everyday activity. Medical Studies/Studia Medyczne. 2015;31(3):213-222. DOI: 10.5114/ms.2015.54763.
    2. Pasqualini I, Emara AK, Rullan PJ, et al. Return to Sports and Return to Work After Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. JBJS Rev. 2023;11(8). DOI: 10.2106/JBJS.RVW.22.00249. PMID: 37549241.
    3. Soleimani M, Babagoli M, Baghdadi S, et al. Return to work following primary total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18:95. DOI: 10.1186/s13018-023-03578-y. PMID: 36782319.
    4. Pasqualini I, Emara AK, Rullan PJ, et al. Return to Sports and Return to Work After Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2023;11(7). DOI: 10.2106/JBJS.RVW.22.00250. PMID: 37499045.
    5. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline NG158. NICE NG158.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Robot w endoprotezie częściowej kolana — większa precyzja, ale czy lepszy wynik?

    English version: Robotic unicompartmental knee arthroplasty: greater precision, but better outcomes?

    Randomizowane badanie opublikowane na przełomie sierpnia i września 2026 r. pokazuje, że robotycznie wspomagana endoprotezoplastyka jednoprzedziałowa kolana pozwala dokładniej odtworzyć zaplanowane ustawienie komponentów i może poprawiać część parametrów wczesnego powrotu do sprawności. Po dwóch latach nie wykazano jednak przewagi w Oxford Knee Score, KOOS ani WOMAC. To ważne przypomnienie, że większa precyzja techniczna nie jest automatycznie równoznaczna z lepszym wynikiem odczuwanym przez pacjenta.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    W endoprotezoplastyce jednoprzedziałowej kolana precyzyjne ustawienie komponentów, zachowanie właściwego napięcia tkanek miękkich i odtworzenie mechaniki stawu mają szczególne znaczenie. Systemy robotyczne mają ograniczać odchylenia od planu operacyjnego, ale klinicznie najważniejsze pytanie brzmi nie „czy robot jest dokładniejszy?”, lecz czy ta dokładność daje pacjentowi lepszą funkcję, mniej bólu i trwalszy implant.

    Praca Kayani i wsp. z The Bone & Joint Journal jest cenna, ponieważ nie jest kolejną analizą retrospektywną. To prospektywne badanie randomizowane dotyczące pacjentów z chorobą zwyrodnieniową ograniczoną do przyśrodkowego przedziału kolana, porównujące klasyczną endoprotezoplastykę jednoprzedziałową z kontrolą nawigacyjną z zabiegiem wykonywanym przy użyciu ramienia robotycznego.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Do aktualnej, pośredniej analizy włączono 107 pacjentów z objawową chorobą zwyrodnieniową przyśrodkowego przedziału kolana. Losowo przydzielono 52 osoby do klasycznej endoprotezoplastyki jednoprzedziałowej z użyciem przymiarów i kontrolą nawigacyjną oraz 55 do zabiegu robotycznie wspomaganego.

    W obu grupach planowanie oparto na tomografii komputerowej, stosowano dostęp przyśrodkowy okołorzepkowy i ujednolicony program postępowania pooperacyjnego. Wyniki oceniano do dwóch lat. W opublikowanym protokole zakładano docelowo 140 pacjentów; obecna publikacja przedstawia więc wyniki pośrednie dostępnej kohorty.

    Autorzy określają badanie jako randomizowane z podwójnym zaślepieniem. W protokole wskazano, że pacjenci i osoby oceniające wyniki kliniczne mieli pozostawać nieświadomi przydziału do grupy. Pełne zaślepienie oceny radiologicznej nie było jednak możliwe, ponieważ porównywano dwa różne systemy implantów: klasyczny Oxford UKA i robotyczny system Mako/RESTORIS.

    Najważniejsze wyniki

    • Robotycznie wspomagana operacja pozwalała dokładniej osiągnąć zaplanowane ustawienie komponentu udowego i piszczelowego; dla obu porównań p<0,001.
    • W grupie robotycznej odnotowano mniejszy ból podczas pobytu w szpitalu (p<0,001).
    • Zużycie opioidowych leków przeciwbólowych w okresie hospitalizacji było mniejsze (p=0,008).
    • Pobyt w szpitalu był krótszy (p=0,004).
    • Po dwóch latach nie stwierdzono istotnych różnic w Oxford Knee Score (p=0,299), KOOS (p=0,261) ani WOMAC (p=0,281).
    • Forgotten Joint Score, czyli skala opisująca, jak rzadko pacjent „pamięta” o operowanym stawie podczas codziennych czynności, był lepszy po zabiegu robotycznym po 6 miesiącach (p=0,002) i po 2 latach (p=0,021).

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej pewny wniosek dotyczy precyzji wykonania planu. Robot pomaga ograniczyć różnicę pomiędzy przedoperacyjnie zaplanowanym a rzeczywistym ustawieniem komponentów. W endoprotezie częściowej, gdzie pozostawia się większość naturalnego stawu i jego więzadeł, może to mieć znaczenie dla odtworzenia prawidłowej mechaniki.

    Ciekawe są również wyniki wczesne: mniej bólu, mniejsze zużycie opioidów i krótsza hospitalizacja. Nie można jednak na ich podstawie automatycznie wnioskować, że robot powoduje szybszą pełną rekonwalescencję. Na wczesny przebieg pooperacyjny wpływają również organizacja leczenia, protokół rehabilitacji, doświadczenie zespołu oraz konstrukcja zastosowanego implantu.

    Po dwóch latach trzy szeroko stosowane skale funkcjonalne nie różniły się pomiędzy grupami. Jednocześnie przewaga w Forgotten Joint Score może sugerować subtelną różnicę w odczuwaniu operowanego stawu, której nie wychwytują inne kwestionariusze. Ten wynik jest interesujący, ale powinien zostać potwierdzony po zakończeniu pełnego badania i w innych ośrodkach.

    Ograniczenia

    • Publikacja przedstawia analizę pośrednią: 107 pacjentów zamiast planowanych 140.
    • Rekrutacja zwalniała, ponieważ coraz więcej pacjentów preferowało zabieg robotyczny, a operatorzy deklarowali coraz mniejszą niepewność co do równoważności obu metod. Może to utrudniać dokończenie badania w pierwotnie zakładanym kształcie.
    • Badanie pochodzi z jednego wysoko wyspecjalizowanego ośrodka, więc wyników nie można bezpośrednio przenosić na każdy szpital i każdy zespół.
    • W obu grupach stosowano różne konstrukcje implantów. Części obserwowanych różnic nie da się więc oddzielić od wpływu samego systemu endoprotezy.
    • Dwuletnia obserwacja jest zbyt krótka, aby rozstrzygać o trwałości implantu i ryzyku późnej rewizji.
    • Protokół badania był finansowany przez Stryker Limited. Sam fakt finansowania nie unieważnia wyników, ale jest istotnym elementem przy ocenie niezależności badania.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca wzmacnia argument, że robotyka w endoprotezoplastyce jednoprzedziałowej może być wartościowym narzędziem do bardziej powtarzalnego wykonania zaplanowanej operacji. Pokazuje też sygnał korzystniejszego wczesnego przebiegu i lepszego Forgotten Joint Score.

    Nie dowodzi natomiast, że robotyczna endoproteza częściowa jest dla każdego pacjenta klinicznie lepsza od dobrze wykonanej operacji klasycznej. Nie ma jeszcze podstaw, aby na podstawie tych wyników deklarować mniejsze ryzyko rewizji, dłuższą trwałość implantu czy przewagę ekonomiczną. W praktyce nadal kluczowe pozostają prawidłowa kwalifikacja do endoprotezoplastyki jednoprzedziałowej, doświadczenie operatora, dobór implantu i właściwe odtworzenie balansu tkanek miękkich.

    Piśmiennictwo

    1. Kayani B, Fontalis A, Tahmassebi J, et al. A prospective double-blinded randomized controlled trial comparing conventional jig-based versus robotic arm-assisted medial unicompartmental knee arthroplasty. Bone Joint J. 2026;108-B(9):1113-1120. DOI: 10.1302/0301-620X.108B9.BJJ-2025-1481.R1. PMID: 42674575.
    2. Kayani B, Konan S, Tahmassebi J, Ayuob A, Moriarty PD, Haddad FS. Robotic-arm assisted medial unicondylar knee arthroplasty versus jig-based unicompartmental knee arthroplasty with navigation control: study protocol for a prospective randomised controlled trial. Trials. 2020;21:706. DOI: 10.1186/s13063-020-04631-5.

    ← Nowinki i materiały dla lekarzy

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Drętwienie bocznej strony uda — kiedy problemem jest nerw?

    Pieczenie, mrowienie lub drętwienie po przednio-bocznej stronie uda, bez osłabienia mięśni nogi, może wynikać z ucisku nerwu skórnego bocznego uda. Taki zespół nazywa się meralgia paresthetica (meralgia parestetyczna). Najczęściej rozpoznaje się go na podstawie charakterystycznych objawów i badania klinicznego; USG, badania przewodnictwa nerwowego lub rezonans są potrzebne głównie wtedy, gdy obraz nie jest typowy albo trzeba wykluczyć inną przyczynę.

    Czym jest meralgia parestetyczna?

    Nerw skórny boczny uda przewodzi czucie ze skóry przednio-bocznej części uda. Jest nerwem czuciowym — nie odpowiada za siłę mięśni. Najczęściej ulega podrażnieniu lub uciskowi w okolicy kolca biodrowego przedniego górnego i więzadła pachwinowego, gdzie przebiega z miednicy w kierunku uda.

    Dlatego typowy problem daje ból neuropatyczny, pieczenie, przeczulicę, mrowienie albo obszar gorszego czucia, ale nie powinien powodować niedowładu nogi. Granice dolegliwości nie są u każdego identyczne, ponieważ przebieg nerwu wykazuje znaczną zmienność anatomiczną.

    Jakie objawy są typowe?

    • drętwienie lub mrowienie przednio-bocznej części uda,
    • pieczenie, kłucie albo uczucie „prądu” w tej okolicy,
    • nadwrażliwość skóry na dotyk ubrania,
    • czasem powierzchowny ból, który może nasilać się podczas dłuższego stania lub chodzenia,
    • brak osłabienia siły mięśniowej i zwykle prawidłowe odruchy.

    Jeżeli głównym problemem jest ból głęboko w pachwinie, ograniczenie ruchu biodra albo ból przy zakładaniu skarpet, wsiadaniu do samochodu czy rotacji stawu, trzeba brać pod uwagę również przyczyny pochodzące z samego biodra. Pomocny może być materiał: „Ból biodra — co może oznaczać i jakie badania mają sens?”.

    Co może uciskać nerw?

    Ucisk bywa związany z ciasnym paskiem, pasem roboczym lub sportowym, obcisłą odzieżą albo długotrwałym naciskiem w okolicy pachwiny. Ryzyko jest większe między innymi przy otyłości, ciąży i cukrzycy. Objawy mogą również pojawić się po zabiegach w okolicy miednicy lub biodra, urazie albo w wyniku zmiany anatomicznej przebiegu nerwu.

    Nie każde drętwienie uda jest jednak meralgią parestetyczną. Podobne dolegliwości mogą pochodzić z korzeni nerwowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, splotu lędźwiowego albo innych nerwów. Dlatego znaczenie ma nie tylko miejsce bólu, ale także obecność osłabienia mięśni, zmienionych odruchów, bólu kręgosłupa i innych zaburzeń czucia.

    Jak stawia się rozpoznanie?

    W typowym przypadku najważniejsze są wywiad i badanie neurologiczne. Lekarz ocenia dokładny obszar zaburzeń czucia, siłę mięśniową, odruchy oraz objawy mogące wskazywać na problem z kręgosłupa lub stawu biodrowego. Przeglądy literatury podkreślają, że nie istnieje jeden test, który samodzielnie rozstrzyga rozpoznanie u każdego pacjenta.

    Kiedy pomaga USG?

    USG może uwidocznić nerw w okolicy więzadła pachwinowego, ocenić jego przebieg i ewentualne pogrubienie oraz wykluczyć niektóre zmiany uciskające. Jest szczególnie przydatne, gdy planuje się diagnostyczne lub lecznicze podanie leku wokół nerwu, ponieważ pozwala prowadzić igłę z kontrolą jej położenia w czasie rzeczywistym.

    Więcej o znaczeniu kontroli obrazu podczas zabiegów: „Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto i czy jest dokładniejsza?”.

    Czy potrzebne jest EMG?

    Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografia nie są obowiązkowe w każdym typowym przypadku. Badanie samego nerwu skórnego bocznego uda ma ograniczenia techniczne, zwłaszcza u osób z większą ilością tkanki podskórnej. EMG może być natomiast bardzo przydatne, gdy trzeba odróżnić meralgię od radikulopatii lędźwiowej, uszkodzenia splotu lub innej neuropatii.

    Kiedy rezonans lub inne obrazowanie?

    Rezonans kręgosłupa, miednicy lub inne badanie obrazowe rozważa się głównie wtedy, gdy objawy są nietypowe, występują ubytki siły, ból kręgosłupa, zaburzenia odruchów, rozleglejsze zaburzenia czucia albo istnieje podejrzenie zmiany w miednicy. W typowej meralgii rutynowy rezonans nie jest konieczny tylko po to, by „potwierdzić nerw”.

    Czy blokada nerwu może pomóc w rozpoznaniu?

    Podanie niewielkiej ilości środka znieczulającego w okolicy nerwu może pełnić podwójną rolę: zmniejszyć dolegliwości i jednocześnie wesprzeć rozpoznanie, jeśli typowy ból lub pieczenie wyraźnie ustąpi. W przeglądzie badań dotyczących kwalifikacji do operacji odpowiedź na taką iniekcję była jednym z najczęściej stosowanych kryteriów diagnostycznych.

    Brak poprawy po pojedynczym wkłuciu nie rozstrzyga jednak całej diagnostyki. Nerw ma zmienny przebieg, a wynik zależy także od prawidłowego wskazania i precyzji podania.

    Jak wygląda leczenie?

    Jeżeli przyczyną jest mechaniczny ucisk, leczenie zaczyna się od jego ograniczenia: luźniejszej odzieży, rezygnacji z ciasnego pasa lub sprzętu naciskającego pachwinę i modyfikacji aktywności, które wyraźnie prowokują objawy. U osób z nadmierną masą ciała jej stopniowe zmniejszenie może redukować ucisk. Leczenie bólu neuropatycznego dobiera lekarz do nasilenia dolegliwości i chorób współistniejących.

    Iniekcja pod kontrolą USG

    Jeśli objawy utrzymują się, można rozważyć okołonerwową iniekcję pod kontrolą USG. Dane nie wskazują jednak na jeden bezdyskusyjnie najlepszy preparat. W małym badaniu randomizowanym z 2023 r. dodanie kortykosteroidu do środka miejscowo znieczulającego nie dawało istotnej przewagi nad samym środkiem znieczulającym po czterech tygodniach.

    Inne randomizowane badanie, obejmujące 56 pacjentów, porównało podanie 5% roztworu glukozy z roztworem zawierającym kortykosteroid podczas ultrasonograficznie kontrolowanej hydrodekompresji, czyli podawania płynu wokół nerwu w celu jego oddzielenia od sąsiednich tkanek. Po 4–6 miesiącach grupa glukozy miała lepsze wyniki, ale pojedyncze, niewielkie badanie nie wystarcza, aby uznać tę metodę za obowiązujący standard dla wszystkich chorych.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operacja jest zarezerwowana przede wszystkim dla uporczywych, istotnych dolegliwości, które nie ustępują mimo leczenia zachowawczego i gdy rozpoznanie jest dobrze udokumentowane. Stosuje się odbarczenie nerwu lub — rzadziej — jego przecięcie. Ta druga metoda może skutecznie zmniejszyć ból, ale ceną jest trwały ubytek czucia w obszarze unerwienia nerwu. Dostępne porównania leczenia operacyjnego opierają się w znacznej części na badaniach obserwacyjnych, dlatego nie ma podstaw do automatycznego kierowania każdego pacjenta na zabieg.

    Które objawy powinny skłonić do pilniejszej diagnostyki?

    Typowa meralgia jest problemem czuciowym. Jeżeli pojawiają się objawy wykraczające poza ten obraz, trzeba szukać innej lub dodatkowej przyczyny.

    • osłabienie nogi, opadanie stopy lub trudność w chodzeniu,
    • wyraźnie zmienione odruchy albo drętwienie obejmujące znacznie większy obszar niż boczna część uda,
    • silny ból kręgosłupa promieniujący do kończyny,
    • zaburzenia oddawania moczu lub stolca albo drętwienie okolicy krocza — wymagają pilnej oceny medycznej,
    • objawy po poważnym urazie, z gorączką, szybko narastające lub związane z niewyjaśnioną utratą masy ciała,
    • utrzymujące się dolegliwości bez typowego obrazu mimo leczenia.

    Podsumowanie

    Drętwienie i pieczenie po bocznej stronie uda może pochodzić z ucisku nerwu skórnego bocznego uda, szczególnie gdy nie ma osłabienia mięśni ani zmian odruchów. W typowym przypadku podstawą jest badanie kliniczne, a USG może pomóc w ocenie przebiegu nerwu i precyzyjnym wykonaniu iniekcji. EMG i rezonans są najbardziej wartościowe wtedy, gdy obraz nie jest typowy i trzeba wykluczyć problem z korzeni nerwowych, splotu lub miednicy. Leczenie zwykle zaczyna się od usunięcia ucisku i postępowania zachowawczego, a zabiegi i operację rozważa się dopiero przy utrzymujących się dolegliwościach.

    Piśmiennictwo

    1. Scholz C, Hohenhaus M, Pedro MT, Uerschels AK, Dengler NF. Meralgia Paresthetica: Relevance, Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2023;120(39):655–661. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0170. PMID 37534445.
    2. Ahmed MS, Varrassi G, Hadjiconstanti D, Zis P. The Diagnosis and Management of Meralgia Paresthetica: A Narrative Review. Pain Ther. 2025;14(1):103–119. DOI: 10.1007/s40122-024-00693-4. PMID 39673032.
    3. Finerty JT, Garden AR, Everhart JS. Diagnostic criteria utilized for selection of patients for meralgia paresthetica surgery: a systemic review. Neurosurg Rev. 2025;48(1):273. DOI: 10.1007/s10143-025-03411-6. PMID 40016533.
    4. Shi X, Xu H, Zhu J, Li G, Bai L. A Randomized Double-blind Trial of 5% Dextrose Versus Corticosteroid Hydrodissection for Meralgia Paresthetica. Pain Physician. 2024;27(8):E835–E842. PMID 39621981.

    Opracowanie medyczne: dr n. med. Tomasz Poboży - ortopeda, specjalista II stopnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Materiał edukacyjny nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnych zaleceń.

  • Stożek rotatorów — kiedy naprawa dwurzędowa ma przewagę?

    English version: Rotator cuff repair: when does a double-row technique offer an advantage?

    Nowa metaanaliza 18 badań randomizowanych sugeruje, że w dużych uszkodzeniach stożka rotatorów naprawa dwurzędowa daje mniej ponownych uszkodzeń i nieco lepsze wyniki funkcjonalne niż naprawa jednorzędowa, natomiast przy uszkodzeniach małych i średnich takiej przewagi nie wykazano. Najważniejszy klinicznie wniosek nie brzmi więc „dwa rzędy są zawsze lepsze”, lecz raczej: wielkość uszkodzenia może być jednym z elementów uzasadniających bardziej rozbudowaną rekonstrukcję footprintu.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Spór o naprawę jednorzędową (single-row, SR) i dwurzędową (double-row, DR) trwa od lat. Technika dwurzędowa pozwala odtworzyć większą powierzchnię przyczepu ścięgna do guzka większego, ale jest bardziej złożona, zwykle wymaga większej liczby implantów i wydłuża zabieg. Samo lepsze odtworzenie anatomii nie ma jednak wartości, jeśli nie przekłada się na wynik odczuwany przez pacjenta albo trwałość naprawy.

    Metaanaliza opublikowana online 24 sierpnia 2026 r. w Arthroscopy jest interesująca właśnie dlatego, że ograniczono ją do badań randomizowanych i przeprowadzono analizę zależną od wielkości uszkodzenia. To pozwala lepiej odpowiedzieć na pytanie, czy różnica między SR i DR dotyczy wszystkich napraw, czy przede wszystkim większych uszkodzeń.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Autorzy przeszukali PubMed, Cochrane Library, Embase i Web of Science, włączając randomizowane badania porównujące artroskopową naprawę stożka rotatorów techniką jednorzędową i dwurzędową. Oceniano przede wszystkim częstość ponownego uszkodzenia ścięgna, a ponadto wyniki funkcjonalne, zakres ruchu i czas operacji.

    Do metaanalizy weszło 18 badań randomizowanych obejmujących 1308 pacjentów. Autorzy wykonali także analizę podgrup według wielkości uszkodzenia, przyjmując próg 30 mm. W publicznie dostępnym abstrakcie nie podano szczegółów wszystkich protokołów rehabilitacji, sposobów oceny gojenia ani długości obserwacji poszczególnych badań, dlatego tych elementów nie należy dopowiadać na podstawie samego streszczenia.

    Najważniejsze wyniki

    • W całej analizie grupa DR miała lepszy wynik w skali UCLA, ale wielkość różnicy była niewielka: SMD −0,28 (95% CI od −0,44 do −0,12; I²=7%).
    • Po naprawie dwurzędowej uzyskano także lepsze zgięcie do przodu: SMD −0,38 (95% CI od −0,58 do −0,19; I²=26%).
    • Ponowne uszkodzenie stożka było częstsze po naprawie jednorzędowej; w analizie autorów iloraz szans wynosił 1,88 (95% CI 1,33–2,66; I²=27%). Dla częściowych ponownych uszkodzeń OR wyniósł 2,81 (95% CI 1,50–5,24; I²=3%).
    • Naprawa jednorzędowa wiązała się z krótszym czasem operacji.
    • Najważniejsza różnica pojawiła się w podgrupie dużych uszkodzeń, analizowanych wokół progu 30 mm: DR dawała lepsze wyniki ASES i UCLA oraz mniej ponownych uszkodzeń.
    • Przy uszkodzeniach poniżej 30 mm nie wykazano istotnej różnicy między SR i DR w wynikach klinicznych ani częstości ponownego uszkodzenia.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej przekonujący jest sygnał dotyczący trwałości naprawy w większych uszkodzeniach. W tej grupie większa powierzchnia kontaktu ścięgna z kością i bardziej rozbudowane odtworzenie przyczepu mogą mieć znaczenie biologiczne i mechaniczne. Wyniki wspierają więc stosowanie techniki dwurzędowej przede wszystkim wtedy, gdy uszkodzenie jest duże i warunki anatomiczne pozwalają wykonać naprawę bez nadmiernego napięcia.

    Znacznie ostrożniej należy interpretować niewielkie różnice w skalach funkcjonalnych w całej populacji. Istotność statystyczna nie oznacza automatycznie istotnej dla pacjenta różnicy klinicznej, szczególnie gdy metaanaliza używa standaryzowanej różnicy średnich zamiast punktów konkretnej skali. W małych i średnich uszkodzeniach brak przewagi DR sugeruje, że dodatkowe implanty i dłuższy czas zabiegu nie muszą dawać mierzalnej korzyści.

    Technika nie może być jednak wybierana wyłącznie na podstawie jednego wymiaru uszkodzenia. Znaczenie mają także jakość i mobilność ścięgna, retrakcja, zanik i stłuszczenie mięśni, jakość kości, konfiguracja uszkodzenia oraz możliwość uzyskania stabilnej naprawy bez nadmiernego napięcia.

    Ograniczenia

    • Jest to metaanaliza danych z wielu badań wykonanych w różnych okresach i z różnymi wariantami technicznymi naprawy SR i DR.
    • Protokoły obrazowej oceny gojenia, rehabilitacji, rodzaj kotwic oraz charakterystyka uszkodzeń mogły różnić się między badaniami.
    • Analiza podgrup według wielkości uszkodzenia jest klinicznie atrakcyjna, ale próg 30 mm upraszcza złożoną morfologię uszkodzeń stożka.
    • Niewielkie różnice w wynikach funkcjonalnych nie muszą przekraczać progu minimalnej różnicy istotnej klinicznie.
    • Metaanaliza nie odpowiada na pytanie o kosztowo-efektywność obu strategii ani nie pozwala wskazać jednej techniki jako właściwej dla każdego pacjenta.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca wzmacnia podejście selektywne: dwurzędowe odtworzenie przyczepu wydaje się szczególnie uzasadnione w dużych, naprawialnych uszkodzeniach, natomiast w mniejszych uszkodzeniach prawidłowo wykonana naprawa jednorzędowa pozostaje racjonalną opcją. To bardziej użyteczny klinicznie wniosek niż próba ustalenia jednej techniki „najlepszej” dla wszystkich.

    Badanie nie dowodzi, że każde uszkodzenie o wymiarze około 30 mm powinno być naprawione dwurzędowo, nie zastępuje śródoperacyjnej oceny jakości i mobilności tkanek i nie dotyczy uszkodzeń nienaprawialnych, dla których rozważa się zupełnie inne strategie rekonstrukcyjne lub leczenie zastępcze.

    Piśmiennictwo

    1. Seok HG, Park JJ, Park SG. Double-Row Repair Improves Outcomes for Large Rotator Cuff Tears but Offers No Advantage for Small-to-Medium Tears: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arthroscopy. Published online August 24, 2026. DOI: 10.1002/arj.70463. PMID 42636334.

    ← Nowinki i materiały dla lekarzy

    Powiązane materiały

    Dla pacjentów: Uszkodzenie stożka rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja?. Dla lekarzy i fizjoterapeutów: Nowinki, piśmiennictwo i EBM.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.