Umów wizytę

Tomasz Poboży

Autor: Tomasz Poboży

  • Ból pod rzepką przy bieganiu i skakaniu – czy to „kolano skoczka”?

    Ból tuż pod rzepką, nasilający się podczas skakania, biegania, sprintu albo przysiadów, może odpowiadać tendinopatii więzadła rzepki, potocznie nazywanej „kolanem skoczka”. Nie każdy ból z przodu kolana ma jednak tę przyczynę. Podobne dolegliwości mogą pochodzić ze stawu rzepkowo-udowego, ciała tłuszczowego Hoffy, przyczepów kostnych albo — po nagłym urazie — z częściowego lub całkowitego uszkodzenia więzadła rzepki.

    Najważniejsze jest więc nie samo miejsce bólu, ale jego związek z obciążeniem, dokładna lokalizacja tkliwości i badanie kliniczne. W typowej tendinopatii leczenie zwykle zaczyna się od odpowiedniego dawkowania obciążeń i progresywnego treningu siłowego, a nie od całkowitego odpoczynku czy szybkiego „zabiegu na ścięgno”.

    Co właściwie oznacza „kolano skoczka”?

    W języku medycznym lepiej mówić o tendinopatii więzadła rzepki. Współczesne definicje tendinopatii odnoszą się do utrzymującego się bólu i pogorszenia funkcji związanych z obciążaniem ścięgna. Dla więzadła rzepki najbardziej charakterystyczny jest ból zależny od obciążenia i tkliwość w okolicy dolnego bieguna rzepki.

    Dolegliwości często pojawiają się u osób uprawiających sporty z dużą liczbą skoków, lądowań, przyspieszeń i hamowań, ale problem nie dotyczy wyłącznie zawodowych sportowców. Może wystąpić również po gwałtownym zwiększeniu liczby treningów, intensywności biegania albo ćwiczeń siłowych.

    Jakie objawy pasują do tendinopatii więzadła rzepki?

    Typowy ból jest dość dobrze zlokalizowany — pacjent zwykle potrafi wskazać palcem okolicę bezpośrednio poniżej rzepki. Dolegliwości nasilają czynności wymagające szybkiego przekazywania dużej siły przez aparat wyprostny kolana: wyskok, lądowanie, sprint, zmiana kierunku, głęboki przysiad czy dynamiczne wejście po schodach.

    W bardziej przewlekłym problemie ból może pojawiać się wcześniej podczas treningu, ograniczać jego intensywność i utrzymywać się po wysiłku. Sama bolesność po wysiłku nie wystarcza jednak do rozpoznania. Ból rozlany wokół lub za rzepką, trzeszczenie czy dolegliwości podczas długiego siedzenia mogą bardziej pasować do bólu rzepkowo-udowego niż do tendinopatii.

    Kiedy potrzebne jest USG, a kiedy rezonans?

    Tendinopatia więzadła rzepki jest przede wszystkim rozpoznaniem klinicznym. Aktualna wielodyscyplinarna wytyczna dotycząca bólu przedniej części kolana podkreśla, że dodatkowa wartość badań obrazowych w typowej tendinopatii jest ograniczona. Obraz USG lub MRI nie powinien zastępować rozmowy z pacjentem i badania kolana.

    USG może być bardzo użyteczne, gdy obraz kliniczny jest niejednoznaczny, chcemy ocenić ciągłość włókien, grubość i strukturę więzadła albo różnicować inne patologie tkanek miękkich. Badanie pozwala również ocenić więzadło dynamicznie. Wytyczne sugerują szczególnie rozważyć dodatkowe obrazowanie, gdy rozpoznanie pozostaje niepewne lub gdy po około 12 tygodniach dobrze prowadzonego leczenia nie ma oczekiwanej poprawy.

    Rezonans nie jest rutynowo potrzebny każdej osobie z bólem pod rzepką. Ma większe znaczenie przy podejrzeniu większego uszkodzenia, nietypowym przebiegu, konieczności oceny innych struktur wewnątrz kolana lub przy planowaniu leczenia operacyjnego w rzadkich, opornych przypadkach.

    Więcej o możliwościach i ograniczeniach ultrasonografii można przeczytać na stronie USG narządu ruchu.

    Co jest podstawą leczenia?

    Podstawą jest progresywne obciążanie więzadła. Chodzi o takie zmniejszenie lub modyfikację aktywności, aby nie podtrzymywać nadmiernego przeciążenia, ale jednocześnie nie „wyłączać” całkowicie nogi na wiele tygodni. Następnie stopniowo odbudowuje się tolerancję na siłę i szybkość obciążania.

    Wytyczna holenderska zaleca czteroetapowe podejście: najpierw edukację i kontrolę obciążeń, następnie progresję siły, później ćwiczenia odtwarzające zdolność ścięgna do magazynowania i oddawania energii — w tym odpowiednio dobraną plyometrię — a na końcu utrzymanie siły po powrocie do aktywności.

    Nie ma przy tym jednego programu idealnego dla wszystkich. W opublikowanej w maju 2026 r. sieciowej metaanalizie randomizowanych badań żadna z ocenianych metod ćwiczeń nie wykazała wyraźnej przewagi nad treningiem heavy slow resistance (HSR). HSR pozostaje rozsądnym punktem odniesienia, ale różne strategie progresywnego obciążania mogą dawać podobne wyniki. Najważniejsze jest więc nie znalezienie „magicznego ćwiczenia”, lecz właściwa progresja, systematyczność i dopasowanie obciążenia do objawów i celu sportowego.

    Czy trzeba całkowicie przerwać bieganie lub sport?

    Niekoniecznie. Decyzja zależy od nasilenia objawów i tego, jak ścięgno reaguje na obciążenie w trakcie aktywności oraz następnego dnia. Czasem wystarczy czasowo ograniczyć skoki, sprinty albo liczbę treningów i zastąpić część obciążeń mniej prowokującą aktywnością. W innych przypadkach potrzebny jest wyraźniejszy okres redukcji obciążenia.

    Całkowity, długotrwały odpoczynek bez odbudowy siły zwykle nie rozwiązuje problemu: po powrocie do treningu więzadło ponownie spotyka się z obciążeniem, do którego nie zostało przygotowane.

    A fala uderzeniowa, opaska, leki lub zastrzyk?

    Dodatkowe metody nie powinny zastępować programu obciążania. W aktualnej wytycznej dowody dla takich interwencji jak fala uderzeniowa, taping, suche igłowanie czy inne procedury wspomagające oceniono jako ograniczone. Rozważanie dodatków ma większy sens wtedy, gdy po około 12 tygodniach rzetelnie prowadzonego treningu nie uzyskano klinicznie istotnej poprawy.

    Rutynowe leczenie iniekcyjne nie jest zalecane jako terapia pierwszego wyboru w tendinopatii więzadła rzepki. Szczególną ostrożność trzeba zachować wobec kortykosteroidów podawanych w okolicy ścięgna, ponieważ osłabienie tkanki ścięgnistej może zwiększać podatność na uszkodzenie. Jeśli rozważana jest jakakolwiek procedura zabiegowa, powinna wynikać z konkretnego rozpoznania i wcześniejszej odpowiedzi na leczenie, a nie z samego obrazu USG.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Rzadko. Wytyczne zalecają najpierw odpowiednio długie leczenie nieoperacyjne. Ocenę chirurgiczną rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy mimo co najmniej kilku miesięcy dobrze prowadzonego leczenia utrzymują się istotne, ograniczające funkcję objawy, a rozpoznanie zostało ponownie zweryfikowane.

    Nie należy utożsamiać przewlekłej tendinopatii z ostrym zerwaniem więzadła rzepki. To dwa zupełnie różne problemy wymagające innego postępowania.

    Kiedy potrzebna jest pilniejsza konsultacja?

    Jeżeli podczas wyskoku, lądowania lub upadku pojawił się nagły trzask, szybko narastający obrzęk lub siniak, a przede wszystkim nie można aktywnie wyprostować kolana albo unieść wyprostowanej nogi, trzeba pilnie wykluczyć zerwanie aparatu wyprostnego. American Academy of Orthopaedic Surgeons podkreśla, że przy całkowitym zerwaniu więzadła rzepki pacjent może utracić zdolność prostowania kolana, a pełne zerwania zwykle wymagają leczenia operacyjnego.

    Szybszej oceny wymaga także bardzo gorący, zaczerwieniony i gwałtownie obrzęknięty staw, szczególnie jeśli towarzyszy temu gorączka lub złe samopoczucie. Taki obraz nie pasuje do typowej tendinopatii przeciążeniowej.

    Co warto zapamiętać?

    „Kolano skoczka” nie jest po prostu stanem zapalnym, który trzeba wyciszyć i przeczekać. Najczęściej jest to problem tolerancji więzadła na obciążenie. Dobre leczenie polega na potwierdzeniu, że ból rzeczywiście pochodzi z więzadła rzepki, rozsądnym zarządzaniu treningiem oraz systematycznej odbudowie siły i zdolności do przenoszenia szybkich obciążeń.

    Jeśli ból przedniej części kolana utrzymuje się, nawraca przy próbie powrotu do sportu albo rozpoznanie nie jest jasne, warto ocenić kolano klinicznie i dopiero wtedy dobrać potrzebne obrazowanie. Materiały dotyczące innych problemów narządu ruchu znajdują się w sekcji Wiedza dla pacjentów, a aktualne miejsca konsultacji są na stronie Gdzie przyjmuję.

    Źródła

    Ophey M, Koëter S, van Ooijen L, et al. Dutch multidisciplinary guideline on anterior knee pain: Patellofemoral pain and patellar tendinopathy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2025;33:457–469. DOI: 10.1002/ksa.12367.

    Liu Y, Li C, Yang F. Comparative effectiveness of exercise interventions for patellar tendinopathy: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation. 2026;18:296. DOI: 10.1186/s13102-026-01743-4. PubMed.

    American Academy of Orthopaedic Surgeons. Patellar Tendon Tear — OrthoInfo.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • LET przy rekonstrukcji ACL — mniej uszkodzeń przeszczepu, bez przewagi w powrocie do sportu

    English version: LET with ACL reconstruction: fewer graft failures without better return-to-sport rates

    Tenodeza boczna zewnątrzstawowa (lateral extra-articular tenodesis, LET) wróciła do rekonstrukcji ACL nie jako procedura wykonywana „z definicji”, ale jako możliwe uzupełnienie u pacjentów z większym ryzykiem utrzymującej się niestabilności rotacyjnej lub uszkodzenia przeszczepu. Nowa metaanaliza randomizowanych badań z Orthopaedic Journal of Sports Medicine daje temu podejściu mocne wsparcie w dwóch konkretnych punktach końcowych: trwałości przeszczepu i kontroli pivot-shift. Jednocześnie nie pokazuje, że LET poprawia wszystko, co ma znaczenie dla pacjenta.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Debata wokół LET jest dziś mniej pytaniem „czy procedura działa?”, a bardziej „u kogo warto ją dodać do ACLR?”. Obawy dotyczą zarówno niedostatecznej kontroli rotacji po izolowanej rekonstrukcji ACL, jak i przeciwnego problemu — potencjalnego nadmiernego ograniczenia rotacji i zmiany obciążeń przedziału bocznego po dodatkowej procedurze.

    Alkhunein i wsp. ograniczyli analizę do badań randomizowanych dotyczących pierwotnej ACLR. Artykuł ukazał się 21 sierpnia 2026 r. i jest dostępny w pełnym tekście.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Autorzy pytali, czy dodanie LET do pierwotnej rekonstrukcji ACL z użyciem autologicznego przeszczepu poprawia stabilność kolana, zmniejsza ryzyko uszkodzenia przeszczepu i przekłada się na lepszą funkcję oraz powrót do sportu w porównaniu z izolowaną ACLR.

    Przegląd wykonano zgodnie z PRISMA 2020 i zarejestrowano w PROSPERO (CRD420251070504). Przeszukano kilka baz danych do 1 października 2025 r. W przeglądzie systematycznym zidentyfikowano 11 RCT obejmujących łącznie 1419 pacjentów; jedno badanie wyłączono z końcowej metaanalizy po stwierdzeniu poważnych nieprawidłowości w obliczeniach statystycznych, dlatego analiza ilościowa objęła 10 RCT. Populacja była młoda — średni wiek ważony wynosił około 23–24 lata.

    Warto zwrócić uwagę na jakość materiału wyjściowego: według oceny RoB 2 cztery badania miały niskie ryzyko błędu systematycznego, pięć budziło pewne zastrzeżenia, a dwa oceniono jako obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego. Sam fakt, że są to RCT, nie znosi więc problemu jakości poszczególnych prób.

    Najważniejsze wyniki

    Najmocniejszy wynik dotyczył uszkodzenia przeszczepu. W siedmiu badaniach raportujących ten punkt końcowy po dodaniu LET iloraz szans uszkodzenia przeszczepu wyniósł 0,30 względem izolowanej ACLR (P = 0,00001; I² = 0%). To duży efekt w skali względnej, ale należy pamiętać, że OR nie jest tym samym co bezwzględna redukcja ryzyka, a metaanaliza nie podaje jednej uniwersalnej liczby „ile ponownych zerwań uda się uniknąć na 100 operowanych”.

    Drugi spójny sygnał dotyczył niestabilności rotacyjnej. Dla dodatniego pivot-shift średni OR wyniósł 0,44 na korzyść ACLR + LET (P < 0,00001; I² = 0%). Nie wykazano natomiast istotnej przewagi w KT-1000 ani w teście Lachmana, czyli dodatkowa procedura wydaje się wnosić przede wszystkim kontrolę komponenty rotacyjnej, a nie po prostu „większą sztywność” kolana we wszystkich testach.

    Wyniki funkcjonalne są bardziej stonowane. Różnica w Lysholm wyniosła średnio 1,98 punktu. Dla subiektywnego IKDC autorzy podają różnicę 1,65 punktu, ale publiczny abstrakt zawiera niespójność w zapisie wartości P w porównaniu z pełnym tekstem. Dlatego tego punktu końcowego nie traktowałbym jako argumentu rozstrzygającego. Sami autorzy podkreślają, że kliniczne znaczenie niewielkich różnic w PROMs pozostaje niepewne.

    Co istotne dla rozmowy z aktywnym pacjentem, LET nie zwiększała istotnie częstości powrotu do sportu ani powrotu do poziomu sprzed urazu. Nie wykazano także przewagi w podskalach KOOS ani w skali Tegner.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Ta metaanaliza wzmacnia argument za selektywnym stosowaniem LET. Jeśli naszym celem jest ograniczenie rerupture przeszczepu i poprawa kontroli pivot-shift u młodego, wysoko aktywnego pacjenta z dużym ryzykiem niestabilności rotacyjnej, mamy obecnie lepsze dane z randomizowanych prób niż jeszcze kilka lat temu.

    Nie oznacza to jednak, że każda pierwotna rekonstrukcja ACL powinna zostać automatycznie rozszerzona o LET. Metaanaliza nie wykonała analiz podgrup według wieku, typu przeszczepu, techniki LET ani profilu ryzyka, np. wysokiego stopnia pivot-shift czy sportu z częstymi zwrotami. Właśnie w tych podgrupach chcielibyśmy znać wielkość bezwzględnej korzyści przed stworzeniem prostego algorytmu wskazań.

    Ograniczenia, o których warto pamiętać

    Badania różniły się techniką operacyjną, charakterystyką pacjentów i długością obserwacji. W kilku próbach okres obserwacji był krótszy niż 2 lata, co może zaniżać liczbę późniejszych uszkodzeń przeszczepu i innych powikłań. Dwa z 11 RCT miały wysokie ryzyko błędu systematycznego, a jedno badanie trzeba było całkowicie usunąć z metaanalizy ze względu na błędy statystyczne. Brakuje też wiarygodnego rozstrzygnięcia długoterminowych obaw dotyczących nadmiernego ograniczenia rotacji i obciążeń przedziału bocznego.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi

    Praca przesuwa ciężar dyskusji z pytania, czy LET w ogóle zmniejsza ryzyko niepowodzenia przeszczepu, w stronę właściwej kwalifikacji pacjenta. Dla młodych osób wracających do sportów pivoting, zwłaszcza z klinicznie istotną niestabilnością rotacyjną lub innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko rerupture, dodatkowa stabilizacja boczna ma coraz mocniejsze uzasadnienie.

    Badanie nie dowodzi natomiast przewagi LET w powrocie do sportu, nie wyznacza jednego progu wieku ani stopnia pivot-shift, przy którym zabieg staje się obowiązkowy, i nie uzasadnia rutynowego dodawania LET do każdej pierwotnej ACLR. Nie odpowiada też ostatecznie na pytanie o odległe ryzyko zmian zwyrodnieniowych związanych z modyfikacją biomechaniki przedziału bocznego.

    Oryginalne źródło

    Alkhunein F, Alrasheed K, Alrasheed R, et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With or Without Lateral Extra-articular Tenodesis: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Outcomes From Randomized Controlled Trials. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2026;14(8):23259671261470939. DOI: 10.1177/23259671261470939. PubMed.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zerwane ACL — objawy, leczenie i decyzja o operacji

    Autor: dr n. med. Tomasz Poboży - ortopeda · Aktualizacja redakcyjna: 18.10.2026

    Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) może powodować niestabilność kolana, ale samo rozpoznanie w rezonansie nie przesądza o operacji. O wyborze leczenia decydują badanie kolana, uszkodzenia towarzyszące, rodzaj pracy i cele aktywności. U części osób można rozpocząć od rehabilitacji; u innych właściwsza jest rekonstrukcja.

    Po świeżym urazieObjawy, badanie i wybór leczeniaPo rekonstrukcji ACLPełny protokół rehabilitacji, ćwiczenia i codzienne czynnościKolano znów uciekaDiagnostyka po wcześniejszej rekonstrukcji i leczenie rewizyjne

    Objawy zerwanego ACL — jaką funkcję pełni więzadło?

    Więzadło krzyżowe przednie pomaga kontrolować przesuwanie piszczeli względem kości udowej oraz stabilność rotacyjną kolana. Typowy uraz powstaje podczas gwałtownej zmiany kierunku, lądowania, skręcenia kolana albo kontaktu w sporcie. Część osób opisuje charakterystyczne „trzaśnięcie”, szybko narastający obrzęk i trudność w dalszej grze lub chodzeniu.

    Po kilku tygodniach ból i obrzęk mogą wyraźnie się zmniejszyć. To nie znaczy, że więzadło odzyskało prawidłową funkcję. Najważniejszym problemem przewlekłym bywa niestabilność — uczucie, że kolano ucieka podczas skrętu, zejścia ze schodów, biegu albo nagłej zmiany kierunku.

    Jak potwierdza się uszkodzenie ACL?

    Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na mechanizmie urazu i badaniu kolana. W ostrej fazie duży wysięk i ból mogą utrudniać ocenę stabilności, dlatego czasem badanie powtarza się po wyciszeniu objawów.

    Rezonans magnetyczny (MRI) jest szczególnie przydatny do potwierdzenia uszkodzenia ACL i oceny struktur towarzyszących: łąkotek, chrząstki, innych więzadeł oraz zmian kostnych po urazie. RTG nie pokazuje samego ACL, ale po świeżym urazie może być potrzebne, by wykluczyć złamanie lub inne uszkodzenia kostne.

    Leczenie zerwanego ACL bez operacji — dla kogo?

    U wybranych dorosłych pacjentów pierwszym etapem może być ustrukturyzowana rehabilitacja nastawiona na odzyskanie pełnego wyprostu, zmniejszenie wysięku, odbudowę siły mięśnia czworogłowego i zginaczy kolana oraz poprawę kontroli nerwowo-mięśniowej.

    To nie jest „czekanie, aż samo przejdzie”. Dobrze prowadzona rehabilitacja jest aktywnym leczeniem i jednocześnie pozwala sprawdzić, czy kolano może funkcjonować bez rekonstrukcji.

    Kto częściej może zacząć od leczenia nieoperacyjnego?

    • osoba, która nie planuje sportów z częstymi zwrotami, skokami i gwałtownymi zmianami kierunku;
    • pacjent, którego kolano po rehabilitacji nie daje epizodów uciekania;
    • osoba gotowa systematycznie odbudować siłę i kontrolę ruchu oraz później utrzymywać wypracowaną sprawność;
    • pacjent bez towarzyszącego uszkodzenia, które samo w sobie wymaga wcześniejszego leczenia operacyjnego.

    Sam wiek nie powinien być jedynym kryterium. Bardziej liczą się poziom aktywności, stabilność funkcjonalna kolana, rodzaj pracy i oczekiwania pacjenta.

    Co pokazują badania porównujące wczesną operację z rehabilitacją?

    W randomizowanym badaniu COMPARE 167 dorosłych z ostrym zerwaniem ACL przydzielono do wczesnej rekonstrukcji albo do rehabilitacji z możliwością późniejszej operacji. Po 2 latach grupa operowana wcześnie miała nieco lepszy wynik IKDC, ale różnica była mała i jej znaczenie kliniczne było niepewne. Co bardzo ważne, 41 z 82 pacjentów rozpoczynających od rehabilitacji ostatecznie przeszło rekonstrukcję, a druga połowa nie potrzebowała jej w ciągu 2 lat.

    Podobny kierunek pokazało badanie KANON z obserwacją 5-letnią. W grupie początkowo leczonej rehabilitacją z opcją późniejszej rekonstrukcji 30 z 59 pacjentów przeszło operację, ale w analizie całych strategii nie wykazano istotnej przewagi wczesnej rekonstrukcji w głównych wynikach funkcjonalnych, aktywności ani radiologicznych cechach choroby zwyrodnieniowej.

    Tych liczb nie należy traktować jako obietnicy, że „co drugi pacjent uniknie operacji”. Uczestnicy badań byli dobrani według konkretnych kryteriów. Pokazują one natomiast, że strategia „rehabilitacja najpierw, operacja tylko jeśli rzeczywiście potrzebna” może być racjonalna u odpowiednio wybranych osób.

    Kiedy rozważa się operację ACL?

    • nawracające epizody niestabilności mimo dobrze przeprowadzonej rehabilitacji;
    • chęć powrotu do sportu wymagającego gwałtownych zwrotów i rotacji — np. piłki nożnej, koszykówki, piłki ręcznej, sportów walki czy części dyscyplin narciarskich;
    • praca wymagająca bardzo dobrej stabilności kolana w trudnych pozycjach lub na nierównym podłożu;
    • towarzyszące uszkodzenia łąkotki, chrząstki lub innych więzadeł, które zmieniają plan leczenia;
    • młody, bardzo aktywny pacjent, u którego długotrwała niestabilność może zwiększać ryzyko kolejnych urazów wewnątrz stawu.

    AAOS podkreśla, że gdy wskazanie do rekonstrukcji ostrego izolowanego zerwania ACL zostało już ustalone, nie warto niepotrzebnie odkładać zabiegu. Aktualne wytyczne wskazują na preferencję wykonania rekonstrukcji w ciągu około 3 miesięcy od urazu, ponieważ wraz z dalszym upływem czasu rośnie ryzyko dodatkowych uszkodzeń łąkotki i chrząstki. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z rozpoznanym zerwaniem ACL powinien zostać zoperowany przed upływem trzech miesięcy.

    Na czym polega rekonstrukcja ACL?

    Rekonstrukcja polega na odtworzeniu funkcji uszkodzonego więzadła z użyciem przeszczepu. Nie jest tym samym co pierwotne zszycie zerwanego ACL. Dobór metody uwzględnia rodzaj uszkodzenia, wiek biologiczny, poziom aktywności, stan pozostałych struktur i wcześniejsze operacje.

    Własny przeszczep można pobrać m.in. ze ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych, więzadła rzepki lub ścięgna mięśnia czworogłowego. Różnią się one właściwościami i dolegliwościami w miejscu pobrania. Przeszczep od dawcy jest odrębną opcją; nie jest automatycznie lepszy dlatego, że nie wymaga pobrania własnej tkanki.

    Nie ma jednego najlepszego przeszczepu dla każdego pacjenta. W planie operacji trzeba również uwzględnić łąkotki i chrząstkę. U wybranych osób rozważa się dodatkową stabilizację boczną, ale nie jest to rutynowy element każdej rekonstrukcji.

    Podstawa: wytyczne AAOS dotyczące urazów ACL; rodzaje przeszczepów opisano także w protokole rehabilitacji.

    Rehabilitacja przed operacją ACL i po rekonstrukcji

    Rekonstrukcja nie zastępuje rehabilitacji. Przed zabiegiem zwykle zależy nam na odzyskaniu pełnego wyprostu, zmniejszeniu obrzęku, poprawie chodu i możliwie dobrej aktywacji mięśnia czworogłowego. Kolano bardzo obrzęknięte, sztywne i z wyraźnym deficytem wyprostu jest gorszym punktem startowym do operacji i późniejszej rehabilitacji.

    Po rekonstrukcji proces odbudowy siły i kontroli trwa wiele miesięcy. Świeże rekomendacje German Knee Society z 2026 roku wskazują, że rehabilitacja po rekonstrukcji ACL powinna być indywidualna, oparta na postępie funkcjonalnym i zwykle trwać co najmniej 9 miesięcy. Sam upływ czasu nie wystarcza do bezpiecznego dopuszczenia do sportu.

    Czy operacja chroni przed zwyrodnieniem kolana?

    Nie można tego obiecać. Zerwanie ACL samo w sobie zwiększa ryzyko późniejszych zmian pourazowych, szczególnie gdy współistnieją uszkodzenia łąkotek i chrząstki. Rekonstrukcja przywraca mechaniczną stabilność i może ograniczać kolejne epizody uciekania kolana, ale dostępne randomizowane badania nie dowodzą, że wczesna rekonstrukcja w prosty sposób zapobiega chorobie zwyrodnieniowej.

    Dlatego celem operacji nie powinno być hasło „żeby kiedyś nie mieć zwyrodnienia”, tylko rozwiązanie konkretnego problemu funkcjonalnego: niestabilności i możliwości bezpiecznego powrotu do wymaganej aktywności.

    Pytania pacjentów o zerwane ACL

    Czy każde zerwane ACL trzeba operować?

    Nie. U części pacjentów można rozpocząć od właściwie prowadzonej rehabilitacji i oceny stabilności funkcjonalnej. Nawracające uciekanie kolana, wymagania sportowe i uszkodzenia towarzyszące mogą przemawiać za rekonstrukcją.

    Czy poprawa bólu oznacza, że kolano jest już stabilne?

    Nie. Zmniejszenie bólu i obrzęku nie potwierdza odzyskania funkcji ACL. Ocenia się stabilność, siłę, kontrolę ruchu i tolerancję planowanych aktywności.

    Czy sam opis rezonansu wystarcza do decyzji o operacji?

    Nie. Obrazowanie trzeba zestawić z mechanizmem urazu, badaniem kolana, objawami, stanem łąkotek i chrząstki oraz celami pacjenta.

    Kiedy po rekonstrukcji odstawić kule lub wrócić do prowadzenia samochodu?

    Nie ma jednego terminu dla każdego. Zależy to od kontroli kończyny, chodu, zakresu zabiegu i zaleceń operatora; przy prowadzeniu także od strony operacji, ortezy, leków i zdolności do awaryjnego hamowania. Szczegóły opisano w części o codziennej aktywności w protokole ACL.

    Czy sam upływ czasu wystarcza do powrotu do sportu?

    Nie. Potrzebne są również ocena siły, jakości ruchu, reakcji kolana na obciążenie, gotowości psychicznej i wymagań dyscypliny. Pojedynczy test skokowy nie daje gwarancji bezpieczeństwa. Zobacz omówienie ograniczeń testów skokowych.

    Co zrobić, jeśli kolano znów ucieka po wcześniejszej rekonstrukcji?

    Potrzebna jest ponowna ocena przyczyny. Nie każdy ból czy trzask oznacza uszkodzenie przeszczepu, a kolejna operacja nie powinna wynikać wyłącznie z opisu rezonansu. Przeczytaj poradnik o diagnostyce i operacji rewizyjnej ACL.

    Kiedy po urazie kolana nie czekać z konsultacją?

    • kolano po urazie jest zablokowane i nie daje się w pełni wyprostować;
    • występuje duży, szybko narastający obrzęk i znaczne ograniczenie ruchu;
    • nie można obciążyć kończyny lub ból jest bardzo silny;
    • kolano wyraźnie się deformuje albo uraz był wysokoenergetyczny;
    • pojawia się drętwienie stopy, narastające osłabienie, bladość lub wyraźne ochłodzenie kończyny;
    • po początkowej poprawie występują powtarzające się epizody uciekania kolana.

    Co ortopeda chce wyjaśnić w tym materiale?

    Zerwane ACL nie oznacza automatycznie rekonstrukcji, ale też rehabilitacja nie jest właściwą odpowiedzią dla każdego. Sensowny plan leczenia powstaje po połączeniu badania stabilności, MRI, oceny uszkodzeń towarzyszących oraz realnych celów pacjenta. U części osób warto rozpocząć od rehabilitacji i obserwować funkcję kolana. Jeżeli kolano pozostaje niestabilne albo pacjent chce wrócić do aktywności wymagającej bardzo dobrej kontroli rotacyjnej, rekonstrukcja staje się bardziej uzasadniona.

    Źródła i dalsza lektura

    Powiązane: Wiedza dla pacjentów · Urazy i medycyna sportowa · Uszkodzona łąkotka — czy zawsze potrzebna jest operacja? · Gdzie przyjmuję.

    Treść ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnej kwalifikacji do leczenia.

  • Blok PENG po endoprotezoplastyce biodra — możliwa ochrona siły bez stałej przewagi przeciwbólowej

    English version: PENG block after hip arthroplasty: possible motor preservation without consistent analgesic superiority

    Blok PENG miał być jednym z najbardziej „motor-sparing” rozwiązań w analgezji po endoprotezoplastyce biodra. Nowy przegląd systematyczny 10 randomizowanych badań pokazuje jednak obraz bardziej złożony: PENG może dobrze chronić funkcję mięśnia czworogłowego w porównaniu z niektórymi blokami, ale nie ma stałej przewagi przeciwbólowej nad innymi nowoczesnymi strategiami, a przy dobrze wykonanej infiltracji okołostawowej jego dodatkowa korzyść może być niewielka.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Blok pericapsular nerve group (PENG) od kilku lat szybko zyskuje popularność w chirurgii biodra. Koncepcja jest atrakcyjna: znieczulić gałęzie stawowe nerwu udowego i dodatkowego nerwu zasłonowego, a jednocześnie możliwie oszczędzić główny pień nerwu udowego i siłę mięśnia czworogłowego. W programach szybkiego uruchamiania po THA ma to oczywiste znaczenie.

    Problem polega na tym, że literatura dotycząca PENG jest bardzo heterogeniczna. Bravo i wsp. postanowili więc nie włączać wszystkich dostępnych badań, lecz ograniczyć analizę do randomizowanych prób z prospektywną rejestracją i bez rozbieżności pomiędzy protokołem a publikacją. To ważny element tej pracy: autorzy świadomie odrzucili dużą część pozornie „randomizowanych” danych z powodu problemów metodologicznych.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Przegląd objął dorosłych pacjentów poddawanych całkowitej endoprotezoplastyce biodra. Autorzy przeszukali MEDLINE, EMBASE, CINAHL i Google Scholar od początku baz do maja 2026 roku. Spośród 468 początkowo zidentyfikowanych publikacji 44 randomizowane badania oceniono w pełnym tekście, ale 34 odrzucono przede wszystkim z powodu braku prawidłowej prospektywnej rejestracji albo rozbieżności między zarejestrowanym protokołem a raportowanymi wynikami. Do końcowej analizy weszło 10 RCT.

    Porównania obejmowały między innymi morfinę dokanałową, blok powięzi biodrowej w wariancie infra- i suprainguinalnym, blok quadratus lumborum, blok erector spinae na poziomie L4 oraz infiltrację okołostawową środkiem miejscowo znieczulającym. Oceniano ból statyczny i dynamiczny, zużycie opioidów, osłabienie mięśnia czworogłowego i wyniki funkcjonalne.

    Najważniejsze wyniki

    Nie pojawił się jeden prosty wynik typu „PENG wygrywa”. Obraz zależał od komparatora:

    • PENG był analgetycznie nie gorszy od 100 µg morfiny dokanałowej i skuteczniejszy od infrainguinalnego bloku powięzi biodrowej;
    • w porównaniu z suprainguinalnym blokiem powięzi biodrowej, przednim blokiem quadratus lumborum i blokiem erector spinae L4 dawał podobną analgezję i podobne zapotrzebowanie na opioidy, przy możliwie lepszym zachowaniu siły mięśniowej we wczesnym okresie;
    • w jednym z porównań z suprainguinalnym blokiem powięzi biodrowej odsetek blokady motorycznej mięśnia czworogłowego po 3 godzinach wynosił 45% po PENG i 90% po SIFIB, a po 6 godzinach odpowiednio 25% i 85%;
    • dobrze wykonana infiltracja okołostawowa dawała mniejszy ból przy ruchu w pierwszych 6 godzinach oraz mniejszy ból spoczynkowy w pierwszych 48 godzinach niż PENG;
    • dodanie PENG do rozbudowanego schematu infiltracji okołostawowej przynosiło niewielką dodatkową korzyść.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej praktyczny wniosek brzmi: PENG jest narzędziem, a nie domyślnie najlepszym rozwiązaniem dla każdego pacjenta po THA. Jego atrakcyjność rośnie wtedy, gdy zależy nam na dobrym efekcie przeciwbólowym przy możliwie małym wpływie na siłę mięśnia czworogłowego i bardzo wczesnej mobilizacji. Jednocześnie przegląd pokazuje, że dobrze zaprojektowany protokół multimodalny może osiągnąć podobny albo lepszy efekt bez konieczności rutynowego dodawania kolejnego bloku.

    Warto też zwrócić uwagę na samo określenie „motor-sparing”. PENG zmniejsza ryzyko blokady nerwu udowego w porównaniu z niektórymi alternatywami, ale nie eliminuje go całkowicie. Autorzy omawiają między innymi możliwość szerzenia się anestetyku do nerwu udowego oraz znaczenie objętości podawanego leku. To szczególnie ważne, gdy fizjoterapia rozpoczyna się bardzo wcześnie po operacji.

    Ograniczenia

    • Do analizy zakwalifikowano tylko 10 RCT, a poszczególne badania stosowały różne leki, objętości, techniki blokady i schematy analgezji towarzyszącej.
    • Komparatory były bardzo różne, dlatego przegląd nie daje jednego wspólnego efektu, który można byłoby przenieść na każdy protokół ERAS.
    • Autorzy celowo wykluczyli 34 randomizowane badania z powodów metodologicznych. Zwiększa to wiarygodność włączonego materiału, ale jednocześnie ogranicza jego objętość.
    • Sam przegląd został zarejestrowany w INPLASY dopiero po zakończeniu pracy, co autorzy wskazują jako własne ograniczenie.
    • Przewaga w zachowaniu siły mięśniowej ma największe znaczenie tam, gdzie rzeczywiście planuje się bardzo wczesne uruchamianie pacjenta.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca przemawia za odejściem od pytania „czy stosować PENG?” na rzecz pytania „co PENG wniesie do konkretnego protokołu analgezji?”. Jeżeli pacjent otrzymuje już skuteczną infiltrację okołostawową i multimodalne leczenie przeciwbólowe, dodatkowy blok może mieć ograniczoną wartość. Z drugiej strony PENG pozostaje rozsądną opcją, gdy priorytetem jest możliwie dobre zachowanie funkcji mięśnia czworogłowego.

    Przegląd nie dowodzi, że PENG należy porzucić, nie ustanawia też jednej uniwersalnie najlepszej strategii analgezji po THA. Nie wykazuje przewagi jednego protokołu we wszystkich warunkach klinicznych i nie pozwala automatycznie przenosić wyników między ośrodkami stosującymi inne drogi operacyjne, inne schematy infiltracji i inne tempo pionizacji.

    Oryginalne źródło

    Bravo D, Arancibia H, Manzanilla M, Jara Á, Pirotesak S, Aliste J, Tran DQ. Pericapsular nerve group block for total hip arthroplasty: A systematic review. J Int Med Res. 2026;54(8):3000605261476867. Opublikowano online 25 sierpnia 2026. DOI: 10.1177/03000605261476867. PubMed · pełny tekst w PubMed Central.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból z tyłu łokcia – obrzęk kaletki, ścięgno tricepsa czy problem w stawie?

    Ból z tyłu łokcia nie ma jednej przyczyny. Jeśli dominuje miękki lub sprężysty obrzęk dokładnie nad wyrostkiem łokciowym, często chodzi o kaletkę łokciową. Ból przy prostowaniu łokcia przeciw oporowi lub po nagłym urazie może wskazywać na ścięgno tricepsa. Z kolei kłucie, blokowanie, ograniczenie wyprostu albo ból głęboko w stawie może mieć źródło wewnątrz stawu.

    Najważniejsze jest więc nie samo miejsce bólu, ale jak powstał, co go prowokuje, czy jest obrzęk i czy ręka zachowała siłę. USG bywa bardzo pomocne, ale nie zawsze jest pierwszym badaniem — po urazie często zaczynamy od RTG.

    Najczęstsze przyczyny bólu z tyłu łokcia

    Kaletka łokciowa

    Kaletka leży bardzo powierzchownie, pomiędzy skórą a wyrostkiem łokciowym. Może się powiększyć po długim opieraniu łokcia, powtarzalnych mikrourazach albo bez wyraźnego powodu. Typowy jest „guz” lub miękki obrzęk z tyłu łokcia. Sam ruch w stawie może być przy tym prawie pełny.

    Kluczowe jest rozróżnienie kaletki aseptycznej od zakażonej. Narastające zaczerwienienie, wyraźne ucieplenie, silna bolesność, gorączka albo złe samopoczucie zwiększają podejrzenie infekcji i wymagają szybszej oceny lekarskiej.

    Przeciążenie lub uszkodzenie ścięgna tricepsa

    Ścięgno tricepsa przyczepia się do wyrostka łokciowego. Może boleć przewlekle przy powtarzalnym prostowaniu łokcia pod obciążeniem — na przykład przy treningu siłowym, pompkach czy wyciskaniu. Wtedy ból zwykle nasila się przy aktywnym prostowaniu ręki.

    Znacznie ważniejsza jest sytuacja po nagłym urazie: gwałtowne obciążenie, upadek na rękę albo duży ciężar mogą doprowadzić do częściowego lub całkowitego zerwania ścięgna. Alarmująca jest wyraźna utrata siły wyprostu, czasem także wyczuwalna przerwa nad wyrostkiem łokciowym.

    Problem wewnątrz stawu

    Ból z tyłu łokcia może również pochodzić ze stawu. U części pacjentów przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe, wolne ciała, konflikt kostny w końcowym wyproście albo uszkodzenia chrzęstno-kostne. W takiej sytuacji ważne są objawy mechaniczne: blokowanie, przeskakiwanie, utrata pełnego wyprostu lub uczucie „zatrzymywania się” stawu.

    Po czym można wstępnie odróżnić te problemy?

    • duży, powierzchowny obrzęk nad łokciem — częściej kaletka,
    • ból przy prostowaniu przeciw oporowi — częściej triceps,
    • nagły uraz i utrata siły wyprostu — trzeba wykluczyć zerwanie tricepsa,
    • blokowanie lub ograniczenie zakresu ruchu — częściej problem wewnątrz stawu,
    • zaczerwienienie, ucieplenie i gorączka — trzeba brać pod uwagę zakażenie.

    To oczywiście tylko wskazówki. Podobne objawy mogą się nakładać, a po urazie możliwe jest współistnienie kilku uszkodzeń.

    Kiedy potrzebne jest RTG?

    Po świeżym urazie RTG jest zwykle badaniem początkowym, zwłaszcza gdy występuje wyraźny ból, obrzęk, ograniczenie ruchu albo podejrzenie złamania. Aktualne kryteria ACR dla ostrego bólu łokcia i przedramienia wskazują radiografię jako właściwe badanie pierwszego wyboru.

    Przy przewlekłym bólu RTG również może być dobrym punktem wyjścia, ponieważ pokazuje zmiany kostne, zwyrodnienie, ostrogi, zwapnienia i część wolnych ciał. Dopiero później dobiera się badanie tkanek miękkich do konkretnego podejrzenia klinicznego.

    Kiedy USG łokcia rzeczywiście pomaga?

    USG jest szczególnie przydatne, gdy chcemy ocenić kaletkę, ścięgno tricepsa, płyn, powierzchowne tkanki miękkie lub nerwy. Pozwala oceniać struktury dynamicznie i porównać bolesne miejsce z drugą kończyną.

    Przy podejrzeniu uszkodzenia ścięgna można w USG ocenić jego ciągłość i rozległość zmiany. Przy obrzęku kaletki badanie pokazuje jej zawartość i otoczenie, ale sam obraz USG nie rozstrzyga jeszcze, czy przyczyną jest infekcja — o tym decyduje cały obraz kliniczny, a w wybranych sytuacjach także badanie pobranego płynu.

    A kiedy rezonans?

    MRI nie jest potrzebne przy każdym bólu z tyłu łokcia. Ma większą wartość, gdy podejrzewamy rozległe uszkodzenie ścięgna, patologię wewnątrz stawu albo gdy objawy są uporczywe i dotychczasowe badania nie wyjaśniły ich przyczyny. Według ACR przy przewlekłym bólu i podejrzeniu nieprawidłowości tkanek miękkich wybór między USG a MRI zależy od konkretnej struktury, którą chcemy ocenić.

    Jak leczy się zapalenie kaletki łokciowej?

    W niezakażonej kaletce leczenie jest zwykle zachowawcze: ograniczenie ucisku i drażnienia okolicy, ochrona łokcia oraz czas na wyciszenie objawów. Dawniejszy przegląd systematyczny wskazywał, że większość przypadków można skutecznie prowadzić bez operacji, natomiast rutynowe iniekcje steroidu do kaletki nie są obojętne i mogą zwiększać ryzyko powikłań skórnych.

    Nawracająca kaletka wymaga przede wszystkim odpowiedzi na pytanie, dlaczego wraca. Znaczenie mogą mieć powtarzalny ucisk, drażnienie skóry, dna moczanowa, choroby zapalne lub infekcja. Leczenie operacyjne rezerwuje się zwykle dla przypadków uporczywych lub powikłanych.

    Co z uszkodzeniem tricepsa?

    Postępowanie zależy od rozległości uszkodzenia i utraty funkcji. Niewielkie częściowe uszkodzenia bez istotnego deficytu siły mogą być leczone nieoperacyjnie. Całkowite zerwanie u aktywnego pacjenta częściej kwalifikuje się do naprawy chirurgicznej, ponieważ prawidłowa siła wyprostu łokcia ma duże znaczenie w pracy, sporcie i codziennym podpieraniu się.

    Systematyczny przegląd dotyczący napraw dystalnego tricepsa z 2025 roku potwierdza, że po leczeniu operacyjnym większość pacjentów wraca do pracy i sportu, ale zabieg nie jest wolny od powikłań. Dlatego decyzja nie powinna wynikać wyłącznie z obrazu MRI lub USG — liczą się także wielkość uszkodzenia, siła, wiek, aktywność i oczekiwania pacjenta.

    Kiedy nie czekać?

    • łokieć jest wyraźnie czerwony, gorący i szybko narasta obrzęk,
    • pojawia się gorączka lub ogólne złe samopoczucie,
    • po urazie nie można aktywnie wyprostować łokcia lub wyraźnie spadła siła,
    • występuje znaczna deformacja, duży krwiak albo bardzo silny ból,
    • łokieć się blokuje i nie daje się swobodnie zginać lub prostować,
    • pojawiają się zaburzenia czucia lub narastające osłabienie ręki.

    Co ortopeda chce wyjaśnić w tym materiale?

    Ból z tyłu łokcia nie powinien automatycznie oznaczać „zapalenia kaletki”. Lokalizacja jest ważna, ale równie ważny jest mechanizm powstania objawów. Obrzęk kieruje uwagę na kaletkę, ból przy aktywnym wyproście na triceps, a blokowanie i ograniczenie ruchu na wnętrze stawu. Badanie kliniczne pozwala zwykle zawęzić problem, a RTG, USG lub MRI dobiera się później do konkretnego pytania diagnostycznego.

    Źródła

    Powiązane: Wiedza dla pacjentów · Łokieć · Łokieć tenisisty – objawy i leczenie · Gdzie przyjmuję.

    Treść ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnej diagnozy.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Krótki trzpień szyjkowo-fiksowany a zachowanie kości po endoprotezoplastyce biodra

    English version: A neck-fixated short stem and bone preservation after hip arthroplasty

    Nie każdy „krótki trzpień” zachowuje kość w taki sam sposób, ale nowe randomizowane badanie z Danii pokazuje wyraźny sygnał biologiczny: u młodszych pacjentów z pierwotną chorobą zwyrodnieniową szyjkowo-fiksowany, niediafizarny trzpień Primoris wiązał się po 2 latach z większą mineralną gęstością kości w części stref Gruena niż konwencjonalny trzpień Echo. Co ważne, pacjenci nie odczuwali przy tym mierzalnej przewagi funkcjonalnej.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Niedociążenie kości i związana z nim przebudowa okołoprotezowa (stress shielding) oraz utrata kości pozostają istotnym problemem po bezcementowej endoprotezoplastyce biodra, szczególnie jeśli myślimy o jakości podłoża kostnego przy ewentualnej przyszłej rewizji. Konstrukcje krótkich trzpieni mają ograniczać dystalne przenoszenie obciążeń i bardziej fizjologicznie obciążać proksymalną część kości udowej. Dotychczas problemem było jednak to, że „krótki trzpień” obejmuje kilka bardzo różnych koncepcji biomechanicznych.

    Tjønneland i wsp. porównali więc dwa konkretne rozwiązania w randomizowanym badaniu: szyjkowo-fiksowany Primoris oraz konwencjonalny trzpień Echo, uzyskujący fiksację przynasadową z zaangażowaniem trzonu.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Badanie przeprowadzono w Aalborg University Hospital w Danii. Do randomizacji włączono 61 pacjentów z pierwotną chorobą zwyrodnieniową biodra: 31 otrzymało trzpień Primoris, a 30 Echo. Jeden pacjent z grupy Primoris został później wyłączony z analizy po stwierdzeniu złamania okołoprotezowego podczas kontroli 6-tygodniowej, dlatego ostateczna analiza obejmowała 60 osób.

    Badana populacja była celowo młoda i selekcjonowana: kobiety miały nie więcej niż 55 lat, mężczyźni nie więcej niż 65 lat. Wykluczano między innymi osteoporozę, cukrzycę, reumatoidalne zapalenie stawów, palenie tytoniu oraz stosowanie leków wpływających na metabolizm kości.

    Pierwszorzędowym punktem końcowym była okołoprotezowa BMD oceniana metodą DXA. Badania wykonywano przed operacją oraz po 6 tygodniach, 12 i 24 miesiącach. Oceniano także EQ-5D, Oxford Hip Score oraz Forgotten Joint Score-12.

    Najważniejsze wyniki

    Po 24 miesiącach BMD była istotnie większa w grupie Primoris w trzech strefach Gruena. Różnica wynosiła:

    • strefa 3: 0,40 g/cm² (95% CI 0,26–0,53; p<0,001),
    • strefa 5: 0,20 g/cm² (95% CI 0,07–0,33; p=0,003),
    • strefa 7: 0,27 g/cm² (95% CI 0,14–0,41; p<0,001).

    Autorzy przeliczyli te różnice odpowiednio na około 19,1%, 9,1% i 14,3% względem grupy Echo. Od 6 tygodni do 24 miesięcy przyrost BMD w strefie 7 był również większy po zastosowaniu Primoris.

    Jednocześnie wyniki zgłaszane przez pacjentów poprawiły się podobnie w obu grupach. Nie wykazano istotnych różnic między trzpieniami w EQ-5D, Oxford Hip Score ani FJS-12.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    To badanie dobrze pokazuje różnicę pomiędzy efektem biologicznym a efektem odczuwanym przez pacjenta. Zachowanie większej ilości kości proksymalnej może być korzystne w perspektywie wieloletniej i potencjalnie ułatwiać przyszłą rewizję, ale 2-letnie RCT nie wykazało, aby przekładało się to już teraz na lepszą funkcję lub jakość życia.

    Wyniki wspierają biomechaniczną koncepcję bardziej proksymalnego przenoszenia obciążeń przez trzpień szyjkowo-fiksowany. Nie są natomiast argumentem, że każdy krótki trzpień jest lepszy od każdego trzpienia konwencjonalnego.

    Ograniczenia, o których warto pamiętać

    • Badanie było małe i jednoośrodkowe.
    • Populacja była znacznie młodsza i zdrowsza niż typowy pacjent poddawany THA; wykluczono m.in. osteoporozę, cukrzycę i palenie.
    • Porównywano dwa konkretne modele trzpieni, więc nie można automatycznie ekstrapolować wyniku na wszystkie konstrukcje typu short stem.
    • Głównym punktem końcowym była BMD, czyli marker pośredni. Badanie nie było zaprojektowane do oceny rewizji, aseptycznego obluzowania ani późnych złamań okołoprotezowych.
    • Jeden pacjent z grupy Primoris został wyłączony z końcowej analizy po złamaniu okołoprotezowym stwierdzonym po 6 tygodniach.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Dla chirurga wybierającego trzpień u młodszego pacjenta dane są argumentem, że konstrukcja szyjkowo-fiksowana może rzeczywiście ograniczać utratę kości w wybranych obszarach proksymalnej kości udowej. To szczególnie interesujące tam, gdzie spodziewamy się długiego czasu życia implantu i chcemy zachować możliwie dobry stock kostny.

    Badanie nie dowodzi natomiast mniejszego ryzyka rewizji, złamania czy obluzowania, nie pokazuje przewagi funkcjonalnej i nie odpowiada na pytanie o bezpieczeństwo takiego trzpienia u pacjentów starszych, z osteoporozą lub gorszą jakością kości. Do tego potrzebne są większe badania i znacznie dłuższa obserwacja.

    Oryginalne źródło

    Tjønneland A, Christiansen JD, Jakobsen T, Nielsen PT. Preservation of periprosthetic bone with a collum-fixated short stem versus conventional metaphyseal-fixated stems in total hip arthroplasty: a randomized controlled trial with 2-year follow-up in 61 patients. Acta Orthop. 2026;97:510–516. DOI: 10.2340/17453674.2026.46481. PubMed · pełny tekst w PubMed Central.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Cieśń nadgarstka — objawy i leczenie

    RĘKA I NADGARSTEK · NERWY OBWODOWE

    Drętwienie dłoni — kiedy podejrzewać cieśń nadgarstka?

    Nocne drętwienie dłoni nie zawsze oznacza zespół cieśni nadgarstka. Najważniejsze jest połączenie objawów z badaniem ręki. USG lub badania przewodnictwa nerwowego wykonuje się wtedy, gdy pomagają potwierdzić rozpoznanie, ocenić zaawansowanie albo wyjaśnić nietypowy obraz.

    Które palce drętwieją przy cieśni nadgarstka?

    Typowe są mrowienie i drętwienie kciuka, palca wskazującego i środkowego, czasem także części palca serdecznego. Dolegliwości często nasilają się w nocy, podczas prowadzenia samochodu albo dłuższego trzymania telefonu. Z czasem mogą pojawić się gorsza precyzja chwytu, wypadanie przedmiotów z ręki i osłabienie kciuka.

    Mały palec zwykle pozostaje wolny. Jeżeli drętwieje przede wszystkim on i łokciowa część palca serdecznego, trzeba brać pod uwagę m.in. ucisk nerwu łokciowego. Zobacz: drętwienie małego palca — kiedy problemem jest nerw łokciowy?

    Jak rozpoznaje się zespół cieśni nadgarstka?

    Podstawą jest wywiad i badanie kliniczne. Aktualna wytyczna American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS, 2024) wskazuje, że u wielu dorosłych z typowym obrazem klinicznym rozpoznanie można postawić bez rutynowego wykonywania każdemu pacjentowi USG oraz badań przewodnictwa nerwowego lub EMG. MRI nie jest zalecanym rutynowym badaniem do rozpoznawania typowej cieśni nadgarstka.

    Kiedy pomaga USG?

    USG pozwala ocenić nerw pośrodkowy i otaczające go struktury w czasie rzeczywistym. Jest szczególnie przydatne, gdy trzeba ocenić anatomię kanału nadgarstka, poszukać miejscowej przyczyny ucisku, porównać obie ręce albo zaplanować zabieg wykonywany pod kontrolą obrazu. Nie zastępuje jednak badania klinicznego i nie jest potrzebne rutynowo u każdego pacjenta. Więcej o zasadach doboru badania: USG narządu ruchu — kiedy pomaga i czego nie pokaże?

    Kiedy potrzebne są badania przewodnictwa nerwowego lub EMG?

    Elektrodiagnostyka może być przydatna przy objawach nietypowych, podejrzeniu innej neuropatii lub problemu pochodzącego z odcinka szyjnego, a także wtedy, gdy trzeba lepiej określić stopień uszkodzenia nerwu przed decyzją o leczeniu. Dobór badania powinien wynikać z konkretnego pytania klinicznego, a nie z automatycznego schematu.

    Leczenie bez operacji

    Przy łagodnych lub okresowych objawach często zaczyna się od nocnej ortezy utrzymującej nadgarstek w położeniu neutralnym oraz ograniczenia czynności wyraźnie nasilających dolegliwości. Iniekcja kortykosteroidu może zmniejszyć objawy na pewien czas, ale AAOS nie potwierdza jej długoterminowej korzyści. Podobnie nie wykazano trwałej korzyści PRP w leczeniu nieoperacyjnym cieśni nadgarstka.

    Hydrodekompresja i hydrodissekcja — co wiemy?

    Hydrodissekcja polega na podaniu płynu wokół nerwu pośrodkowego pod kontrolą USG. Jest techniką małoinwazyjną, ale nie należy przedstawiać jej jako pewnego zamiennika operacyjnego odbarczenia. AAOS wskazuje, że dotychczasowe badania nie wykazują poprawy długoterminowych wyników zgłaszanych przez pacjentów. Metaanaliza z 2025 roku obejmująca dziewięć badań i 458 pacjentów sugeruje możliwe korzyści krótkoterminowe zależne m.in. od użytego płynu i objętości, ale autorzy podkreślają potrzebę dalszych badań i lepszego określenia wskazań.

    Od hydrodissekcji trzeba odróżnić przezskórne operacyjne przecięcie więzadła pod kontrolą USG — to metoda chirurgicznego odbarczenia, a nie iniekcja. Zobacz także: odbarczenie cieśni pod kontrolą USG — wyniki po 2 latach oraz iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto?

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operacyjne odbarczenie nerwu rozważa się przy utrzymujących się lub nasilonych objawach, nieskuteczności właściwie dobranego leczenia zachowawczego, stałych zaburzeniach czucia, osłabieniu kciuka, zaniku mięśni kłębu albo innych cechach zaawansowanego ucisku. Przy postępującym osłabieniu lub utrwalonych zaburzeniach czucia nie warto miesiącami powtarzać metod, które nie zatrzymują uszkodzenia nerwu.

    Stosuje się m.in. technikę mini-open i technikę endoskopową. Według wytycznej AAOS obie dają podobne długoterminowe wyniki zgłaszane przez pacjentów. Dobór sposobu operacji powinien uwzględniać anatomię, sytuację kliniczną i doświadczenie operatora.

    Co po operacji?

    Po prostym odbarczeniu cieśni rutynowa, nadzorowana rehabilitacja nie jest potrzebna każdemu pacjentowi. AAOS nie zaleca również rutynowego unieruchamiania nadgarstka w ortezie lub temblaku po zabiegu. Zakres aktywności i tempo powrotu do pracy ustala się indywidualnie — zależnie od gojenia rany, rodzaju pracy i zaawansowania neuropatii.

    Kiedy nie odkładać konsultacji?

    • drętwienie staje się stałe,
    • pojawia się osłabienie chwytu lub kciuka,
    • przedmioty zaczynają wypadać z dłoni,
    • widoczny jest zanik mięśni u podstawy kciuka,
    • objawy szybko postępują lub trudno je przypisać do jednego nerwu.

    Materiały powiązane

    Konsultacja

    Diagnostyka drętwienia ręki i zespołów uciskowych nerwów jest prowadzona podczas konsultacji ortopedycznej w Warszawie i Ciechanowie. USG wykonuje się wtedy, gdy może wnieść istotną informację do rozpoznania lub planu leczenia.

    Konsultacja w Warszawie
    Konsultacja w Ciechanowie
    Adresy i rejestracja

    Piśmiennictwo

    Opracowanie medyczne: dr n. med. Tomasz Poboży - ortopeda, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Materiał edukacyjny nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnej kwalifikacji do leczenia.

  • Ból nadgarstka po stronie kciuka – czy to de Quervain? Objawy, diagnostyka i leczenie

    Ból nadgarstka po stronie kciuka, nasilający się przy chwytaniu, podnoszeniu dziecka, odkręcaniu słoika czy ruchach kciuka, często pasuje do choroby de Quervaina. Nie jest to jednak rozpoznanie, które warto stawiać wyłącznie na podstawie miejsca bólu lub jednego „testu z internetu”. W tej samej okolicy może boleć staw u podstawy kciuka, kość łódeczkowata po urazie, gałąź czuciowa nerwu promieniowego albo inne ścięgna.

    De Quervain najczęściej można rozpoznać na podstawie wywiadu i badania klinicznego. USG bywa bardzo pomocne, gdy obraz nie jest typowy, trzeba wykluczyć inną patologię albo planuje się iniekcję. Leczenie zwykle zaczyna się bez operacji.

    Co właściwie boli w chorobie de Quervaina?

    Problem dotyczy pierwszego przedziału prostowników po promieniowej, czyli „kciukowej”, stronie nadgarstka. Przebiegają tam ścięgna mięśnia odwodziciela długiego kciuka (APL) i prostownika krótkiego kciuka (EPB). Gdy ich ślizg w ciasnym przedziale staje się utrudniony, pojawia się ból przy ruchu kciuka i nadgarstka.

    Chorobę często nazywa się „zapaleniem pochewek ścięgnistych”, ale proces jest bardziej złożony niż zwykły ostry stan zapalny. W badaniach histopatologicznych opisywano przede wszystkim pogrubienie i zmiany degeneracyjne w obrębie osłonek ścięgien. Dla pacjenta najważniejsze jest jednak to, że ruch i obciążenie mogą prowokować ból w bardzo charakterystycznym miejscu.

    Typowe objawy

    • ból po stronie kciuka, tuż powyżej nadgarstka,
    • tkliwość w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej,
    • ból przy mocnym chwycie, szczypaniu, odkręcaniu lub unoszeniu przedmiotów,
    • ból przy odwodzeniu i prostowaniu kciuka,
    • czasem niewielki obrzęk lub uczucie tarcia/przeskakiwania,
    • promieniowanie bólu kilka centymetrów w górę przedramienia.

    Objawy są częste u osób wykonujących powtarzalne czynności ręką, ale nie zawsze da się wskazać jeden konkretny „winny” ruch. De Quervain występuje również często w okresie ciąży i po porodzie; znaczenie mogą mieć zarówno zmiany hormonalne, jak i nowy sposób obciążania ręki podczas opieki nad dzieckiem.

    Czy test Finkelsteina potwierdza rozpoznanie?

    Testy prowokacyjne mogą pomóc lekarzowi, ale dodatni test nie jest samodzielnym dowodem choroby de Quervaina. Popularny w internecie ruch z kciukiem schowanym w pięści i odchyleniem nadgarstka w stronę małego palca bywa nazywany testem Finkelsteina, choć technicznie często odpowiada raczej testowi Eichhoffa. Wykonany zbyt agresywnie może wywołać ból również u zdrowej osoby.

    Dlatego w praktyce liczy się całość: dokładne miejsce bólu, ruchy prowokujące objawy, badanie ścięgien, stawów i nerwów oraz okoliczności początku dolegliwości.

    Co jeszcze może boleć po stronie kciuka?

    To ważne, bo nie każdy ból w tej okolicy jest de Quervainem. W różnicowaniu bierze się pod uwagę m.in. zwyrodnienie stawu CMC I u podstawy kciuka, uraz lub złamanie kości łódeczkowatej, zespół Wartenberga związany z powierzchowną gałęzią nerwu promieniowego, ganglion, przeciążenie innych ścięgien i rzadsze choroby zapalne.

    Jeżeli dominują drętwienie lub mrowienie, trzeba szczególnie uważnie ocenić nerwy. Przykładowo inne rozmieszczenie zaburzeń czucia opisuję w materiale „Drętwienie małego palca – czy to nerw łokciowy?”.

    Kiedy potrzebne jest RTG, USG albo rezonans?

    USG

    W typowym przypadku rozpoznanie jest przede wszystkim kliniczne. USG nie musi być wykonywane u każdego pacjenta, ale pozwala zobaczyć ścięgna APL i EPB, pogrubienie pierwszego przedziału, płyn wokół ścięgien oraz warianty anatomiczne — na przykład osobny podprzedział EPB. Może też pomóc, gdy objawy są nietypowe lub gdy planowana jest iniekcja pod kontrolą obrazu.

    Więcej o możliwościach i ograniczeniach ultrasonografii: USG narządu ruchu w Warszawie.

    RTG

    RTG nie pokazuje de Quervaina bezpośrednio, ale bywa potrzebne po urazie albo gdy podejrzewa się problem kostny lub zwyrodnienie stawu u podstawy kciuka.

    MRI

    Rezonans zwykle nie jest badaniem pierwszego wyboru przy typowym obrazie. Ma sens wtedy, gdy badanie kliniczne i prostsze obrazowanie nie wyjaśniają dolegliwości albo istnieje podejrzenie innej, głębiej położonej patologii.

    Jak leczy się chorobę de Quervaina?

    Leczenie powinno być dopasowane do nasilenia objawów i czasu ich trwania. Na początku warto ograniczyć ruchy, które wyraźnie prowokują ból, ale nie oznacza to całkowitego „nieużywania ręki” przez wiele tygodni. Celem jest uspokojenie objawów i stopniowy powrót do normalnego obciążania.

    Orteza typu thumb spica

    Orteza obejmująca nadgarstek i kciuk może zmniejszyć drażniące ruchy. Sama immobilizacja nie jest jednak najlepiej udokumentowaną metodą, jeżeli objawy są nasilone lub utrzymują się dłużej.

    Iniekcja kortykosteroidu

    Najmocniejsze dostępne dane przemawiają za miejscową iniekcją kortykosteroidu jako skuteczną metodą nieoperacyjną. Metaanaliza 16 badań randomizowanych obejmująca 1206 pacjentów wykazała większą szansę powodzenia po iniekcji niż po samym unieruchomieniu. Największa dotychczas sieciowa metaanaliza w JAMA Network Open wskazuje, że połączenie iniekcji z 3–4 tygodniami stosowania ortezy typu thumb spica daje korzystne wyniki funkcjonalne.

    Nie oznacza to, że zastrzyk trzeba wykonywać u każdego. Decyzja zależy od nasilenia objawów, przeciwwskazań, wcześniejszego leczenia i pewności rozpoznania. Kortykosteroidy mają również działania niepożądane — miejscowo mogą powodować m.in. odbarwienie lub zanik tkanki podskórnej, a bardzo rzadko uszkodzenie ścięgna.

    Czy iniekcja pod kontrolą USG jest lepsza?

    USG pozwala dokładnie zobaczyć igłę, ścięgna i ewentualny podział pierwszego przedziału. W sieciowej metaanalizie zabiegi wykonywane pod kontrolą USG zajmowały wysokie pozycje pod względem redukcji bólu, a przegląd badań dotyczących iniekcji pod USG również sugerował lepsze wyniki niż przy technice landmarkowej. Trzeba jednak pamiętać, że jakość poszczególnych badań jest zróżnicowana i sama większa precyzja techniczna nie gwarantuje sukcesu klinicznego u każdej osoby.

    O tym, co realnie daje prowadzenie igły pod obrazem, piszę szerzej w artykule „Iniekcja pod kontrolą USG – kiedy warto i czy jest dokładniejsza?”.

    Ćwiczenia i modyfikacja obciążenia

    Po uspokojeniu ostrego bólu warto stopniowo wracać do ruchu i obciążenia. Ćwiczenia mogą poprawiać funkcję, ale nie ma podstaw, aby obiecywać, że sam zestaw ćwiczeń zawsze rozwiąże problem. Bardziej praktyczne jest zidentyfikowanie czynności prowokujących ból, chwilowe zmniejszenie ich dawki i stopniowe odbudowanie tolerancji ręki.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operacyjne uwolnienie pierwszego przedziału prostowników rozważa się przy utrzymujących się, istotnych dolegliwościach mimo dobrze przeprowadzonego leczenia nieoperacyjnego. Zabieg polega na odbarczeniu ścięgien przez przecięcie zwężającej je osłony. Podczas operacji ważne jest rozpoznanie wariantów anatomicznych i ochrona powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego.

    Nie ma jednego obowiązkowego czasu, po którym każdy pacjent powinien być operowany. Decyzję podejmuje się na podstawie objawów, funkcji ręki, czasu trwania problemu, odpowiedzi na wcześniejsze leczenie i pewności rozpoznania.

    Kiedy zgłosić się szybciej?

    Typowy de Quervain nie jest stanem nagłym. Pilniejszej oceny wymaga jednak sytuacja, gdy:

    • ból pojawił się po upadku lub innym urazie i jest silny przy ucisku w okolicy kości łódeczkowatej,
    • nadgarstek szybko puchnie, jest wyraźnie zaczerwieniony i gorący albo pojawia się gorączka,
    • występuje nowe drętwienie, wyraźne zaburzenie czucia lub osłabienie ręki,
    • po urazie nie możesz normalnie poruszać kciukiem lub chwytać,
    • ból jest bardzo silny, nietypowy albo szybko narasta bez jasnej przyczyny.

    Najczęstsze pytania

    Czy de Quervain może przejść sam?

    Tak, u części osób objawy zmniejszają się po zmianie obciążenia i czasie. Jeżeli jednak ból wyraźnie ogranicza chwyt, pracę albo opiekę nad dzieckiem, nie trzeba czekać miesiącami bez diagnostyki — istnieją skuteczne metody leczenia nieoperacyjnego.

    Czy to choroba od telefonu?

    Telefon może prowokować objawy przez powtarzalne ruchy kciuka, ale sprowadzanie choroby do jednej przyczyny jest zbyt dużym uproszczeniem. U części pacjentów nie ma jednego uchwytnego przeciążenia.

    Czy USG zawsze jest konieczne przed zastrzykiem?

    Nie jest bezwzględnie konieczne w każdym typowym przypadku, ale pozwala potwierdzić anatomię pierwszego przedziału, rozpoznać warianty i prowadzić igłę pod kontrolą obrazu. Może być szczególnie użyteczne przy nawrocie objawów, nietypowym obrazie lub podejrzeniu podprzedziału EPB.

    Źródła

    • Challoumas D, Ramasubbu R, Rooney E i wsp. Management of de Quervain Tenosynovitis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(10):e2337001. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.37001.
    • Corticosteroid injection versus immobilisation for the treatment of De Quervain’s tenosynovitis: a systematic review and meta-analysis. 2024. PMID: 38642740.
    • Cuenca-Zaldívar JN i wsp. Conservative treatments for De Quervain’s tenosynovitis: A systematic review and network meta-analysis. J Hand Ther. Published online 2025. DOI: 10.1016/j.jht.2025.09.001.

    Powiązane: Ręka i nadgarstek · Wiedza dla pacjentów · Gdzie przyjmuję.

    Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnej kwalifikacji do leczenia.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • HbA1c przed endoprotezoplastyką kolana a ryzyko wczesnej sztywności po operacji

    English version: Preoperative HbA1c and early stiffness after total knee arthroplasty

    Nowa analiza z The Journal of Arthroplasty zwraca uwagę na problem, który dotąd miał niejednoznaczne dane: czy kontrola glikemii przed pierwotną endoprotezoplastyką kolana ma związek z ryzykiem wczesnej artrofibrozy. W badaniu opublikowanym online 24 sierpnia 2026 r. wraz ze wzrostem przedoperacyjnego HbA1c rosły szanse na konieczność manipulacji w znieczuleniu (MUA) lub artroskopowej artrolizy (aLOA) w pierwszych 3 miesiącach po TKA.

    Dlaczego ortopeda może zainteresować się tą pracą?

    Związek cukrzycy ze sztywnością po TKA nie był dotąd oczywisty. Meta-analiza z 2019 r., obejmująca 7 badań i 246 053 przypadki, nie wykazała mocnych dowodów na większe ryzyko pooperacyjnej sztywności u chorych z cukrzycą. Nowa praca nie pyta jednak tylko o rozpoznanie „cukrzyca: tak/nie”. Autorzy analizują ryzyko w zależności od wartości HbA1c i koncentrują się na klinicznie istotnym punkcie końcowym: sztywności wymagającej MUA lub artroskopowej lizy zrostów.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę bazy danych obejmującej pacjentów po pierwotnej TKA w latach 2006–2026. Chorych podzielono według przedoperacyjnego HbA1c na grupy: <5,7%, 5,7–6,9%, 7,0–7,9% oraz ≥8,0%. Następnie zastosowano propensity score matching i porównano częstość MUA lub aLOA w trzech przedziałach czasu: przed upływem 3 miesięcy, między 3. a 12. miesiącem oraz po 12 miesiącach.

    Publicznie dostępny abstrakt nie podaje liczebności poszczególnych kohort, dlatego nie należy jej rekonstruować ani szacować na podstawie danych pośrednich.

    Najważniejsze wyniki

    • HbA1c 5,7–6,9%: OR 1,21 dla MUA/aLOA w ciągu pierwszych 3 miesięcy (95% CI 1,07–1,37),
    • HbA1c 7,0–7,9%: OR 1,65 (95% CI 1,37–1,97),
    • HbA1c ≥8,0%: OR 1,91 (95% CI 1,35–2,71).

    Dla grup 5,7–6,9% i 7,0–7,9% nie wykazano istotnych różnic w późniejszych przedziałach obserwacji. W grupie HbA1c ≥8,0% nie było istotnej różnicy między 3. a 12. miesiącem, a analiza po 12 miesiącach była ograniczona z powodu zbyt małej liczby raportowanych zdarzeń.

    Jak interpretować ten sygnał klinicznie?

    Najciekawszy jest nie sam fakt statystycznej istotności, ale stopniowy wzrost ryzyka wraz z HbA1c. Taki układ jest biologicznie wiarygodny i sugeruje, że gorsza kontrola metaboliczna może być markerem zwiększonej podatności na wczesny problem ze sztywnością po TKA.

    Jednocześnie punkt końcowy nie był prostym pomiarem zakresu ruchu. Była nim konieczność wykonania MUA lub aLOA. To ma zaletę — wychwytuje przypadki istotne klinicznie — ale oznacza także zależność od lokalnych progów kwalifikacji do zabiegu i praktyki poszczególnych ośrodków.

    Ograniczenia

    To badanie retrospektywne oparte na bazie danych. Propensity score matching ogranicza część różnic między grupami, ale nie usuwa niewidocznego confoundingu. Nie wiemy z publicznego abstraktu, jak szczegółowo uchwycono przedoperacyjny zakres ruchu, przebieg rehabilitacji, technikę operacyjną, implant, analgezję, motywację pacjenta czy próg decyzji o MUA.

    Ważna jest też różnica względem starszej literatury. Meta-analiza z 2019 r. nie wykazywała istotnego wzrostu ryzyka „sztywności” u pacjentów z cukrzycą, ale łączyła badania z różnymi definicjami stiffness i nie analizowała dawkozależnego związku z HbA1c. To może częściowo tłumaczyć pozorną rozbieżność.

    Co ta praca może zmienić w praktyce — i czego nie dowodzi?

    W praktyce wynik wspiera uwzględnianie HbA1c w rozmowie o ryzyku przed TKA oraz czujniejszą obserwację odzyskiwania zakresu ruchu u pacjentów z gorszą kontrolą glikemii. Może też być argumentem za tym, aby optymalizacja metaboliczna była elementem przygotowania do operacji, a nie wyłącznie oceną ryzyka infekcyjnego czy gojenia rany.

    Badanie nie dowodzi jednak, że obniżenie HbA1c przed operacją zmniejszy ryzyko artrofibrozy. Nie ustala też progu HbA1c, powyżej którego należy odraczać TKA, ani nie pokazuje, że cukrzyca jest samodzielną przyczyną sztywności. Do takiego wniosku potrzebne byłyby dane prospektywne, najlepiej badające efekt rzeczywistej modyfikacji glikemii.

    Oryginalne źródło

    Hall RP, Braithwaite CL, Van Schuyver PR i wsp. Diabetes is Associated with an Increased Risk of Arthrofibrosis Following Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. Published online August 24, 2026. DOI: 10.1016/j.arth.2026.08.041. PubMed · strona czasopisma.

    Omówienie powyżej opiera się wyłącznie na publicznie dostępnym abstrakcie i metadanych.

    Kontekst: Jump C, Malik RA, Anand A, Charalambous CP. Diabetes mellitus does not increase the risk of knee stiffness after total knee arthroplasty: a meta-analysis of 7 studies including 246 053 cases. Knee Surg Relat Res. 2019;31:6. DOI.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zwapnienia stożka rotatorów: kiedy obserwować, kiedy leczyć i co wiemy o barbotage?

    Zwapnienie w ścięgnie stożka rotatorów nie jest automatycznie wskazaniem do zabiegu. U części osób złogi wapnia nie dają objawów, a nawet przy bolesnym barku sam obraz RTG lub USG nie przesądza, że to właśnie zwapnienie jest głównym źródłem dolegliwości. Najpierw trzeba połączyć objawy, badanie kliniczne i obrazowanie.

    Dotyczy to również barbotage, czyli przezskórnego nakłuwania i płukania złogu pod kontrolą USG. Zabieg jest technicznie precyzyjny i od lat stosowany w leczeniu tendinopatii wapniejącej, ale najważniejsze badanie z kontrolą placebo opublikowane w BMJ w 2023 r. podważyło przekonanie, że samo wypłukanie zwapnienia daje przewidywalną przewagę kliniczną. Dlatego decyzja o zabiegu powinna wynikać z konkretnej sytuacji pacjenta, a nie z samego obrazu zwapnienia.

    Najpierw: czy zwapnienie rzeczywiście tłumaczy ból?

    Zwapnienia stożka rotatorów mogą występować także u osób bez bólu. W badaniach obrazowych opisywano je również w bezobjawowych barkach. To ważny powód, aby nie „leczyć zdjęcia”.

    Przy bólu barku lekarz bierze pod uwagę również inne częste problemy: tendinopatię lub uszkodzenie stożka rotatorów, zapalenie kaletki podbarkowej, bark zamrożony, zmiany zwyrodnieniowe, niestabilność, a czasem dolegliwości pochodzące z odcinka szyjnego kręgosłupa. Lokalizacja bólu, zakres ruchu, siła i okoliczności początku objawów są równie ważne jak obraz USG.

    Szerszy przewodnik: ból barku — co może oznaczać i jakie badania mają sens? →.

    RTG, USG czy rezonans?

    RTG dobrze pokazuje mineralny złóg i jego położenie. USG pozwala ocenić zwapnienie razem ze ścięgnami stożka rotatorów, kaletką podbarkową i innymi powierzchownie położonymi strukturami, a także wykonać badanie dynamiczne. Jest też metodą prowadzenia ewentualnego zabiegu.

    MRI nie jest potrzebne rutynowo tylko dlatego, że stwierdzono zwapnienie. Może być przydatne, gdy badanie kliniczne sugeruje dodatkową patologię, obraz jest niejednoznaczny albo wynik ma odpowiedzieć na konkretne pytanie przed dalszym leczeniem.

    Więcej o doborze obrazowania: USG narządu ruchu w Warszawie → · USG narządu ruchu w Ciechanowie →.

    Co zwykle robi się na początku?

    Aktualne wytyczne dotyczące tendinopatii stożka rotatorów — także z obecnością zwapnień — podkreślają rolę właściwej oceny klinicznej, edukacji, modyfikacji obciążeń i postępowania nieoperacyjnego. Nie ma jednego schematu dla wszystkich pacjentów, bo przebieg choroby i nasilenie objawów są bardzo różne.

    U części osób dolegliwości z czasem wyraźnie się zmniejszają. Leczenie może obejmować czasową zmianę aktywności prowokujących ból, odpowiednio dobrane ćwiczenia oraz leczenie objawowe zalecone po ocenie klinicznej. Jeżeli mimo tego ból i ograniczenie funkcji utrzymują się, można rozważać dalsze opcje — ale dopiero po ponownej weryfikacji rozpoznania.

    Czym jest barbotage?

    Barbotage to procedura wykonywana pod kontrolą USG. Po zlokalizowaniu złogu lekarz wprowadza igłę do jego obrębu i próbuje mechanicznie rozluźnić oraz wypłukać część materiału wapniowego. Technika może różnić się zależnie od charakteru zwapnienia i przyjętego protokołu.

    Kontrola USG pozwala obserwować drogę igły i położenie sąsiednich struktur. Precyzja techniczna nie jest jednak tym samym co pewność efektu klinicznego. To rozróżnienie jest szczególnie ważne właśnie w przypadku tendinopatii wapniejącej.

    Co zmieniło badanie z kontrolą placebo?

    W wieloośrodkowym badaniu z podwójnym zaślepieniem opublikowanym w BMJ w 2023 r. 220 dorosłych z utrzymującą się tendinopatią wapniejącą przydzielono do płukania zwapnienia z iniekcją steroidu, procedury pozorowanej ze steroidem albo procedury pozorowanej bez steroidu. Po 4 miesiącach nie wykazano istotnej przewagi płukania nad placebo, a po 24 miesiącach żadna z badanych procedur nie była lepsza od leczenia pozorowanego.

    To nie oznacza, że każdy pacjent po barbotage nie może odczuć poprawy. Oznacza natomiast, że nie powinno się przedstawiać zabiegu jako metody o gwarantowanej skuteczności ani automatycznego „pierwszego wyboru” tylko dlatego, że widać złóg.

    Dlaczego wcześniejsze badania dawały inny obraz?

    Starsze badania i serie przypadków często wykazywały poprawę po barbotage, a jedno z randomizowanych badań wskazywało na lepszy wynik niż po samej iniekcji podbarkowej w obserwacji rocznej. W pięcioletniej obserwacji tej samej grupy różnica nie utrzymała się.

    Najważniejsza różnica metodologiczna polega na tym, że wcześniejsze badania nie miały wiarygodnej kontroli placebo. W chorobie, która może mieć zmienny i częściowo samoograniczający się przebieg, poprawa po zabiegu nie zawsze dowodzi, że to sam zabieg był jej przyczyną. Dlatego nowsze dane trzeba uwzględniać w rozmowie o korzyściach i ograniczeniach leczenia.

    Kiedy barbotage może być tematem rozmowy z lekarzem?

    Nie ma prostego kryterium, które pozwala wskazać wszystkich pacjentów, którzy na pewno odniosą korzyść. Rozmowa o procedurze może mieć sens przy utrzymujących się, istotnych objawach, gdy badanie kliniczne i obrazowanie są ze sobą zgodne, wcześniejsze postępowanie nie przyniosło wystarczającej poprawy, a pacjent rozumie niepewność dotyczącą skuteczności.

    Równie ważne jest upewnienie się, że dominującym problemem nie jest np. większe uszkodzenie stożka rotatorów, bark zamrożony, zaawansowane zwyrodnienie albo inna przyczyna bólu wymagająca odmiennego leczenia.

    A fala uderzeniowa lub operacja?

    Fala uderzeniowa jest jedną z metod stosowanych w przewlekłej tendinopatii wapniejącej. Nowsze przeglądy pokazują, że wyniki różnych metod zachowawczych są niejednorodne i nadal nie ma jednego „złotego standardu” dla każdego pacjenta. Leczenie operacyjne rezerwuje się zwykle dla wybranych, uporczywych przypadków po nieskutecznym postępowaniu nieoperacyjnym i po potwierdzeniu, że objawy rzeczywiście odpowiadają patologii leczonej operacyjnie.

    Co warto zabrać na konsultację?

    • dotychczasowe RTG, USG lub MRI barku — najlepiej także obrazy, nie tylko opis,
    • informację, od kiedy boli i które ruchy lub pozycje nasilają objawy,
    • listę wcześniejszego leczenia i jego efektów,
    • listę przyjmowanych leków oraz istotnych chorób przewlekłych,
    • informację, czego oczekujesz od leczenia: spokojnego snu, powrotu do pracy, sportu czy określonej aktywności.

    Na jakie pytania odpowiada ortopeda?

    Czy każde zwapnienie barku trzeba wypłukiwać?

    Nie. Zwapnienia mogą być bezobjawowe, a część bolesnych przypadków poprawia się bez zabiegu. Leczy się pacjenta i jego problem funkcjonalny, a nie sam obraz w USG lub RTG.

    Czy barbotage działa u każdego?

    Nie. Najlepsze badanie z kontrolą placebo nie wykazało przewagi płukania nad procedurą pozorowaną w głównym punkcie oceny po 4 miesiącach ani po 24 miesiącach. Indywidualna poprawa jest możliwa, ale nie można jej obiecać z góry.

    Czy USG wystarczy do kwalifikacji?

    USG może dostarczyć bardzo dużo informacji o zwapnieniu, stożku rotatorów i kaletce, ale kwalifikacja nie powinna opierać się na samym obrazie. Potrzebne są wywiad i badanie kliniczne; czasem warto uzupełnić diagnostykę o RTG lub inne badanie.

    Czy zabieg można wykonać podczas jednej wizyty?

    Technicznie w części sytuacji jest to możliwe, jeśli po badaniu istnieje jasne wskazanie i nie ma przeciwwskazań. Nie powinno to jednak być automatyczne założenie przed oceną barku.

    Opis samej procedury

    Jeśli chcesz zobaczyć, jak technicznie wykonywany jest barbotage w praktyce dr n. med. Tomasza Pobożego, przejdź do opisu zabiegu w serwisie klinicznym →. Niniejszy artykuł uzupełnia ten opis o aktualny kontekst naukowy i nie zastępuje indywidualnej kwalifikacji.

    Źródła i standardy

    • Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB i wsp. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with and without corticosteroid injection for calcific tendinopathy of shoulder: randomised double blinded multi-arm study. BMJ. 2023;383:e076447. Pełny tekst BMJ.
    • Desmeules F, Roy JS, Lafrance S i wsp. Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. 2025;55(4):235–274. PubMed.
    • de Witte PB i wsp. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids. Am J Sports Med. 2013. PubMed.
    • de Witte PB i wsp. Rotator Cuff Calcific Tendinitis: Ultrasound-Guided Needling and Lavage Versus Subacromial Corticosteroids: Five-Year Outcomes of a Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2017. PubMed.
    • Moggio L i wsp. Efficacy of Conservative Approaches on Pain Relief and Function in Patients With Rotator Cuff Calcific Tendinopathy: Which Is the Best Option? A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Orthop Surg. 2025. PubMed.

    Powiązane: Bark · USG i zabiegi pod USG · Wiedza dla pacjentów · Gdzie przyjmuję.

    Opracowanie medyczne: dr n. med. Tomasz Poboży - ortopeda, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wykonujący USG narządu ruchu od 2003 roku. Treść ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnego badania ani kwalifikacji do leczenia.