Umów wizytę

Tomasz Poboży

Autor: Tomasz Poboży

  • Ból barku w nocy – co może oznaczać i kiedy potrzebne jest USG lub rezonans?

    Ból barku w nocy jest częstym objawem, ale nie jest osobnym rozpoznaniem. Może pojawiać się w problemach stożka rotatorów, zwapnieniach i zapaleniu kaletki, barku zamrożonym, zmianach zwyrodnieniowych, a czasem ból w okolicy barku pochodzi z odcinka szyjnego kręgosłupa. Dlatego ważniejsze od samego faktu „boli w nocy” jest to, gdzie boli, jak rusza się bark, czy był uraz i czy pojawiło się osłabienie ręki.

    Jeśli nocny ból jest nowy, utrzymuje się mimo ograniczenia obciążeń, wybudza ze snu albo towarzyszy mu wyraźna utrata zakresu ruchu lub siły, warto ustalić jego przyczynę zamiast leczyć wyłącznie sam objaw.

    Najczęstsze przyczyny bólu barku w nocy

    Stożek rotatorów i kaletka podbarkowa

    Problem ścięgien stożka rotatorów często daje ból przy unoszeniu ręki, sięganiu nad głowę, ubieraniu kurtki lub leżeniu na bolesnym boku. Zakres ruchu biernego może pozostawać stosunkowo dobry, choć ruch czynny bywa bolesny lub osłabiony.

    Zwapnienia ścięgien

    Zwapnienia w obrębie stożka rotatorów mogą nie dawać żadnych objawów, ale w aktywnej fazie mogą powodować bardzo silny ból, również nocny i spoczynkowy. USG dobrze pokazuje ich położenie i charakter, a RTG również może je uwidocznić.

    Bark zamrożony

    W barku zamrożonym typowe jest stopniowe narastanie bólu i sztywności. Ograniczony staje się nie tylko ruch wykonywany samodzielnie, ale także ruch bierny wykonywany podczas badania. Często problemem są czynności takie jak sięganie za plecy, zakładanie ubrania czy zapinanie pasa bezpieczeństwa.

    Zmiany zwyrodnieniowe

    Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego lub barkowo-obojczykowego może powodować ból przy ruchu, sztywność i dolegliwości spoczynkowe. W tej sytuacji szczególne znaczenie ma RTG, ponieważ pokazuje zmiany kostne i szerokość szpary stawowej.

    Ból nie zawsze pochodzi z barku

    Jeżeli ból zaczyna się w szyi, promieniuje poniżej łokcia albo towarzyszą mu drętwienie, mrowienie lub wyraźne osłabienie kończyny, trzeba brać pod uwagę również przyczynę neurologiczną lub problem odcinka szyjnego kręgosłupa.

    Dlaczego bark może boleć bardziej w nocy?

    Leżenie na bolesnym barku może zwiększać miejscowy ucisk i prowokować ból. U części osób dolegliwości pojawiają się również podczas leżenia na zdrowym boku, gdy bolesna kończyna pozostaje bez podparcia. Dodatkowo przewlekły ból i zaburzony sen mogą wzajemnie się nasilać. Nie ma jednak jednego „nocnego mechanizmu”, który pozwalałby po godzinie występowania bólu rozpoznać konkretną chorobę.

    Praktycznie: jeżeli jest wygodniej, można spróbować nie spać bezpośrednio na bolesnym barku i podeprzeć przedramię lub łokieć poduszką. To sposób na zmniejszenie prowokacji objawu, a nie leczenie przyczyny.

    Kiedy potrzebne jest USG, RTG lub rezonans?

    Nie każdy nocny ból barku wymaga rezonansu. Dobór badania zależy od wywiadu i badania klinicznego.

    • Po świeżym urazie badaniem początkowym jest zwykle RTG. Aktualne ACR Appropriateness Criteria dla ostrego bólu barku wskazują radiografię jako typowe pierwsze badanie.
    • Przy przewlekłym bólu bez świeżego urazu RTG również jest zwykle właściwym badaniem początkowym.
    • Gdy podejrzewamy stożek rotatorów lub kaletkę, a RTG nie wyjaśnia problemu, USG i MRI bez kontrastu są zwykle odpowiednimi kolejnymi badaniami.
    • USG jest szczególnie przydatne do oceny ścięgien stożka rotatorów, ścięgna głowy długiej bicepsa, kaletki, zwapnień i badania dynamicznego.
    • MRI jest przydatne, gdy potrzebna jest szersza ocena struktur głębokich, wnętrza stawu, szpiku kostnego albo planowanie leczenia operacyjnego.

    Więcej: kiedy USG narządu ruchu pomaga i kiedy potrzebne jest inne obrazowanie →

    Czy ból barku w nocy oznacza uszkodzenie ścięgna?

    Nie. Nocny ból może występować przy uszkodzeniach stożka rotatorów, ale także przy barku zamrożonym, zwapnieniach, zmianach zwyrodnieniowych i innych problemach. Sam objaw nie pozwala określić, czy ścięgno jest zerwane ani jak duże jest ewentualne uszkodzenie.

    Większe znaczenie ma połączenie objawów: po świeżym urazie nagła utrata siły i trudność w uniesieniu ręki zwiększają potrzebę szybszej diagnostyki stożka rotatorów.

    Jak wygląda leczenie?

    Nie istnieje jedno leczenie „na ból barku w nocy”. Leczenie dobiera się do rozpoznania. W wielu nieurazowych problemach stożka rotatorów pierwszym etapem są modyfikacja obciążeń i odpowiednio dobrany program ćwiczeń. W wybranych sytuacjach lekarz może rozważyć leczenie przeciwbólowe, iniekcję albo dalszą diagnostykę.

    Aktualne wytyczne AAOS dotyczące patologii stożka rotatorów wskazują, że pojedyncza iniekcja kortykosteroidu może dać krótkotrwałą poprawę bólu i funkcji u części pacjentów. Nie oznacza to jednak, że powtarzane iniekcje są rutynowym rozwiązaniem ani że każdy nocny ból barku powinien być leczony zastrzykiem.

    Jeżeli istnieje pełnościenne uszkodzenie po urazie, nawracająca niestabilność, zaawansowane zwyrodnienie lub inna konkretna patologia, plan leczenia może być zupełnie inny i czasem obejmować operację.

    Kiedy nie warto czekać na planową wizytę?

    • widoczna deformacja barku po urazie lub podejrzenie zwichnięcia,
    • nagła niemożność uniesienia ręki po urazie,
    • nowa wyraźna utrata siły lub czucia w kończynie,
    • gorączka, zaczerwienienie, narastające ocieplenie i bardzo silny ból stawu,
    • ból barku połączony z bólem w klatce piersiowej, dusznością, zimnym potem lub nagłym złym samopoczuciem.

    Na jakie pytania odpowiada ortopeda?

    Czy przed pierwszą wizytą zrobić rezonans barku?

    Zwykle nie ma takiej potrzeby. W wielu przypadkach pierwszym właściwym badaniem jest RTG, w innych bardzo pomocne jest USG. MRI najlepiej wykonywać wtedy, gdy odpowiada na konkretne pytanie i może zmienić plan leczenia.

    Czy mogę spać na zdrowym boku?

    Jeśli jest to wygodne, tak. U części osób pomaga podparcie bolesnej ręki poduszką, aby kończyna nie pozostawała bez podparcia. Jeżeli żadna pozycja nie pozwala przespać nocy, warto skupić się na ustaleniu przyczyny bólu.

    Czy USG barku może zastąpić rezonans?

    W wielu problemach ścięgien i kaletki USG może być bardzo wartościowe, ale nie zastępuje MRI we wszystkich sytuacjach. Każde z badań odpowiada na inne pytania.

    Więcej o diagnostyce barku

    Ból barku — szerszy przewodnik po przyczynach i diagnostyce →
    USG barku — kiedy pomaga i kiedy potrzebny jest rezonans? →
    Pozostałe materiały o barku →

    Piśmiennictwo i standardy

    Treść ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnego badania ani rozpoznania lekarskiego.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • MIPO czy tylne ORIF w złamaniach dalszej części trzonu kości ramiennej?

    English version: Anterior MIPO or posterior ORIF for distal-third humeral shaft fractures?

    W świeżym numerze Journal of Orthopaedic Trauma opublikowano małe, ale praktycznie interesujące randomizowane badanie porównujące dwa sposoby operacyjnego leczenia pozastawowych złamań dalszej 1/3 trzonu kości ramiennej: przednią małoinwazyjną osteosyntezę płytową (MIPO) z odwróconą płytą PHILOS oraz klasyczne tylne ORIF z płytą extra-articular LCP.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    W tej lokalizacji trzeba pogodzić stabilne zespolenie z ochroną tkanek miękkich i nerwu promieniowego. MIPO może ograniczać preparowanie i utratę krwi, ale wymaga fluoroskopii i pozostawia mniejszą możliwość bezpośredniej kontroli odłamów. Badanie próbuje odpowiedzieć na pytanie, czy te różnice techniczne przekładają się na tempo zrostu i funkcję kończyny.

    Metodologia

    Było to prospektywne randomizowane badanie w jednym ośrodku urazowym Level 1 w New Delhi. Włączono 30 dorosłych w wieku 18–55 lat z pozastawowymi złamaniami dalszej 1/3 trzonu kości ramiennej (AO/OTA 12A–C), zgłaszających się do 2 tygodni od urazu. Czternastu pacjentów leczono przednim MIPO, a 16 tylnym ORIF. Oceniano zrost radiologiczny, MEPS, skalę UCLA dla barku, zakres ruchu łokcia, czas operacji, utratę krwi, ekspozycję na promieniowanie, ból i powikłania do 6 miesięcy.

    Najważniejsze wyniki

    • Zrost radiologiczny: średnio 16,3 ± 1,3 tyg. po MIPO vs 18,1 ± 1,2 tyg. po ORIF (p=0,001).
    • Czas operacji: 78,9 ± 24,4 min vs 112,6 ± 42,0 min (p=0,013).
    • Utrata krwi: 182,1 ± 137,4 ml vs 328,1 ± 96,8 ml (p=0,002).
    • Ból w 2. dobie: VAS 7 ± 0,5 vs 8 ± 0,6 (p<0,001).
    • Funkcja po 6 miesiącach: brak istotnej różnicy — MEPS 100 vs 100; UCLA 33,8 ± 0,3 vs 33,7 ± 0,4; zakres ruchu łokcia 137,8 ± 2,5° vs 135,4 ± 3,0°.
    • Fluoroskopia: większa ekspozycja w MIPO — 1,5 ± 1,0 mGy vs 0,3 ± 0,5 mGy (p=0,003).
    • Nerw promieniowy: porażenie wystąpiło u 1 pacjenta po MIPO i 3 po ORIF; wszystkie przypadki ustąpiły.
    • Brak zrostu: po 1 przypadku w każdej grupie, oba wymagały rewizji.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    W tej małej próbie MIPO dawało korzyści okołooperacyjne i nieco szybszy zrost radiologiczny, natomiast po pół roku funkcja kończyny była praktycznie taka sama. Z punktu widzenia operatora oznacza to raczej argument, że przednie MIPO może być rozsądną alternatywą, niż dowód na jego jednoznaczną przewagę.

    Różnica około 1,8 tygodnia w czasie zrostu jest statystycznie wyraźna, ale publikacja nie dowodzi, że ma ona istotne znaczenie funkcjonalne dla każdego pacjenta. Podobnie liczba porażeń nerwu promieniowego jest zbyt mała, aby wiarygodnie porównywać ryzyko tego powikłania.

    Najważniejsze ograniczenia

    • tylko 30 pacjentów i jeden ośrodek,
    • obserwacja ograniczona do 6 miesięcy,
    • za mała moc do wiarygodnego porównania rzadkich powikłań,
    • wyniki czasu operacji i utraty krwi mogą zależeć od doświadczenia zespołu z konkretną techniką,
    • badanie dotyczyło wybranej grupy młodszych dorosłych i pozastawowych złamań dalszej 1/3 trzonu.

    Co ta praca może zmienić — i czego nie dowodzi?

    Może wzmacniać pozycję przedniego MIPO z odwróconą płytą PHILOS jako alternatywy dla tylnego ORIF u odpowiednio dobranych złamań. Nie dowodzi natomiast, że MIPO powinno być metodą z wyboru u wszystkich pacjentów, że zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu promieniowego ani że daje lepszy wynik długoterminowy.

    Źródło

    Garika SS, Yadav P, Jyoti NJ i wsp. Comparative Efficacy of Anterior MIPO With PHILOS Versus Posterior ORIF With EA-LCP in Distal-Third Humerus Fractures: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Trauma. 2026;40(9):482–491. DOI: 10.1097/BOT.0000000000003200. PMID: 42048119.

    Opracowanie przygotowano wyłącznie na podstawie publicznie dostępnego abstraktu i metadanych PubMed.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Iniekcja pod kontrolą USG – kiedy warto i czy jest dokładniejsza?

    Iniekcja pod kontrolą USG pozwala lekarzowi widzieć w czasie rzeczywistym cel zabiegu, położenie igły oraz sąsiednie struktury. Badania pokazują, że w wielu okolicach zwiększa to dokładność podania w porównaniu z wkłuciem wykonywanym wyłącznie na podstawie punktów anatomicznych. Nie oznacza jednak, że każda iniekcja musi być wykonywana pod USG ani że większa precyzja zawsze przekłada się na lepszy efekt długoterminowy.

    Najważniejsze jest najpierw ustalenie co naprawdę jest źródłem dolegliwości i czy iniekcja ma w ogóle wskazanie. USG pomaga precyzyjniej wykonać wybrany zabieg, ale nie zastępuje rozpoznania.

    Co oznacza „zastrzyk pod kontrolą USG”?

    Podczas zabiegu sonda ultrasonograficzna pokazuje tkanki miękkie na ekranie. Lekarz może obserwować drogę igły i jej położenie względem stawu, kaletki, ścięgna, nerwu lub innej struktury, do której ma zostać wykonane podanie. Obraz jest dynamiczny — zmienia się na żywo, a nie jest tylko wcześniejszym „zdjęciem” badanej okolicy.

    To istotna różnica pomiędzy USG diagnostycznym, którego celem jest rozpoznanie problemu, a zabiegiem pod kontrolą USG, w którym ultrasonografia służy do prowadzenia procedury.

    Czy iniekcja pod USG jest dokładniejsza?

    Ogólnie — w wielu lokalizacjach tak. Przegląd obejmujący 17 wcześniejszych przeglądów systematycznych i metaanaliz wykazał, że iniekcje pod kontrolą USG były zazwyczaj dokładniejsze od wkłuć wykonywanych na podstawie punktów anatomicznych. Szczególne znaczenie opisywano między innymi w obrębie rowka ścięgna bicepsa, nadgarstka, biodra i kolana.

    Trzeba jednak dodać ważne zastrzeżenie: jakość części analiz była ograniczona, a przewaga w dokładności nie zawsze oznaczała taką samą przewagę w zmniejszeniu bólu lub poprawie funkcji. Wynik kliniczny zależy również od rozpoznania, rodzaju podawanego preparatu, zaawansowania choroby i tego, co pacjent robi po zabiegu.

    Kiedy kontrola USG może mieć szczególne znaczenie?

    USG jest szczególnie użyteczne, gdy cel jest mały, głęboko położony, znajduje się blisko ważnych struktur albo gdy samo trafienie do właściwego miejsca ma duże znaczenie dla sensu procedury. W praktyce dotyczy to między innymi wybranych:

    • iniekcji do stawów, zwłaszcza położonych głębiej,
    • iniekcji do kaletek i pochewek ścięgnistych,
    • zabiegów w sąsiedztwie nerwów obwodowych,
    • punkcji torbieli, ganglionów i zbiorników płynu,
    • zabiegów związanych ze zwapnieniami ścięgien, np. wybranych procedur typu barbotage,
    • procedur, w których wcześniejsze wkłucie bez kontroli obrazu było nieskuteczne albo anatomia jest nietypowa.

    Czy każdy zastrzyk do stawu wymaga USG?

    Nie. Wytyczne EULAR zwracają uwagę, że dokładność iniekcji zależy od konkretnego stawu, drogi wkłucia i doświadczenia wykonującego. Kontrola obrazowa może poprawiać trafność, ale w niektórych łatwo dostępnych lokalizacjach prawidłowo wykonana technika oparta na anatomii również może być odpowiednia.

    Dlatego pytanie nie powinno brzmieć wyłącznie „czy zrobić zastrzyk pod USG?”, lecz raczej: czy iniekcja jest właściwym leczeniem mojego problemu, jaki jest jej cel i czy w tej konkretnej lokalizacji kontrola USG daje istotną wartość?

    Jak wygląda zabieg?

    1. Najpierw ocena problemu. Wywiad, badanie kliniczne i — jeśli jest potrzebne — USG diagnostyczne lub analiza wcześniejszych badań.
    2. Określenie celu. Lekarz identyfikuje strukturę, do której ma być skierowana procedura.
    3. Przygotowanie pola zabiegowego. Skóra jest odkażana, a zabieg wykonywany jest w warunkach odpowiednich dla danej procedury.
    4. Kontrola obrazu. Położenie igły jest obserwowane na ekranie USG podczas jej prowadzenia do celu.
    5. Podanie lub punkcja. W zależności od wskazania można podać lek albo pobrać płyn.

    Rodzaj preparatu zależy od rozpoznania. Sam fakt, że coś można precyzyjnie wstrzyknąć pod kontrolą USG, nie jest jeszcze argumentem, że dany preparat będzie skuteczny w określonej chorobie.

    Co można podawać pod kontrolą USG?

    W zależności od wskazania stosuje się różne substancje, m.in. środki znieczulające, kortykosteroidy, preparaty kwasu hialuronowego czy — w określonych sytuacjach — preparaty autologiczne. Nie ma jednego „najlepszego zastrzyku” dla wszystkich problemów ortopedycznych. Dowody naukowe dla poszczególnych preparatów różnią się w zależności od choroby i miejsca podania.

    Czy zabieg pod USG jest bezpieczny?

    USG nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. Kontrola obrazu pozwala uwidocznić wiele sąsiednich struktur, ale nadal jest to procedura inwazyjna i może wiązać się z działaniami niepożądanymi zależnymi od miejsca oraz użytego preparatu.

    Przed zabiegiem trzeba poinformować lekarza m.in. o przyjmowanych lekach przeciwkrzepliwych, cukrzycy, alergiach, infekcji i wcześniejszych reakcjach na iniekcje. Nie należy samodzielnie odstawiać leków przeciwkrzepliwych przed planowanym zabiegiem — decyzja zależy od rodzaju procedury i indywidualnego ryzyka.

    Co po iniekcji?

    Zalecenia po zabiegu zależą od miejsca, rozpoznania i zastosowanego preparatu. Przejściowa tkliwość w miejscu wkłucia może się zdarzyć. Po iniekcji kortykosteroidu u osób z cukrzycą może wystąpić czasowe zwiększenie glikemii, dlatego warto wcześniej omówić sposób kontroli cukru.

    Pilnej oceny wymaga narastający silny ból z wyraźnym zaczerwienieniem lub obrzękiem, gorączką albo pogorszeniem stanu ogólnego. Infekcja po iniekcji jest rzadka, ale jej objawów nie należy ignorować.

    USG poprawia precyzję, ale rozpoznanie pozostaje najważniejsze

    Największa wartość zabiegu pod kontrolą USG pojawia się wtedy, gdy techniczna precyzja jest połączona z prawidłową diagnozą i właściwym wskazaniem. Nie leczymy samego obrazu USG. Zmiana widoczna w badaniu powinna być zestawiona z objawami pacjenta i badaniem klinicznym.

    Więcej o samym badaniu: USG narządu ruchu – kiedy pomaga i jakie ma ograniczenia →

    Na jakie pytania odpowiada ortopeda?

    Czy iniekcja pod USG boli bardziej?

    Sam sposób kontroli obrazu nie powinien zwiększać bólu zabiegu. Odczucia zależą głównie od miejsca wkłucia, rodzaju procedury, wrażliwości pacjenta i ewentualnego zastosowania znieczulenia miejscowego.

    Czy USG gwarantuje, że zastrzyk zadziała?

    Nie. USG może zwiększyć dokładność podania, ale o efekcie leczenia decyduje także właściwe rozpoznanie, rodzaj choroby, dobór preparatu i dalsze postępowanie.

    Czy podczas jednej wizyty można zrobić USG i zabieg?

    W wielu sytuacjach jest to możliwe, jeśli po konsultacji istnieje jasne wskazanie i nie ma przeciwwskazań. Nie powinno się jednak wykonywać iniekcji automatycznie tylko dlatego, że w USG widoczna jest jakaś zmiana.

    Źródła

    • Shen PC, Lin TY, Wu WT i wsp. Comparison of ultrasound- vs landmark-guided injections for musculoskeletal pain: an umbrella review. Journal of Rehabilitation Medicine. 2024;56:jrm40679. DOI: 10.2340/jrm.v56.40769; PubMed.
    • Uson J, Rodriguez-García SC, Castellanos-Moreira R i wsp. EULAR recommendations for intra-articular therapies. Ann Rheum Dis. 2021;80:1299–1305. DOI: 10.1136/annrheumdis-2021-220266; PubMed.

    Powiązane informacje: Wiedza dla pacjentów · USG narządu ruchu · Ból barku · Gdzie przyjmuję

    Treść ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji ani kwalifikacji do zabiegu.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Robotyczna rehabilitacja barku zamrożonego — obiecujący sygnał z małego badania

    English version: Robot-assisted rehabilitation for frozen shoulder: a promising signal from a small trial

    Robotycznie wspomagana rehabilitacja barku zamrożonego brzmi jak technologia, która mogłaby zmienić sposób prowadzenia ćwiczeń. Nowe pilotowe randomizowane badanie opublikowane 21 sierpnia 2026 r. daje sygnał możliwej korzyści w bólu i części wyników zgłaszanych przez pacjentów, ale jednocześnie dobrze pokazuje, dlaczego małe RCT trzeba interpretować ostrożnie.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    W barku zamrożonym problemem jest nie tylko ból, ale również stopniowa utrata zakresu ruchu. Robotycznie wspomagane ćwiczenia mogą potencjalnie zwiększać powtarzalność, kontrolę ruchu i możliwość standaryzacji terapii. Dotychczas brakowało jednak danych klinicznych dotyczących takiego podejścia właśnie u pacjentów z barkiem zamrożonym.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Autorzy przeprowadzili prospektywne randomizowane badanie kontrolowane u pacjentów w wieku 20–60 lat z rozpoznanym adhesive capsulitis. Uczestników przydzielono do grupy z robotycznie wspomaganą terapią rehabilitacyjną (RART) lub do grupy kontrolnej. Ocenę wykonywano przed leczeniem, po miesiącu oraz po 3 miesiącach.

    Badanie ukończyło 23 pacjentów w grupie RART i 22 w grupie kontrolnej. Oceniano zarówno wyniki zgłaszane przez pacjentów, jak i obiektywne parametry kliniczne, w tym zakres ruchu.

    Najważniejsze wyniki

    • Po 3 miesiącach grupa RART miała istotnie większą poprawę w skali bólu NRS niż grupa kontrolna (p = 0,028).
    • Wynik ASES po 3 miesiącach również poprawił się istotnie bardziej w grupie RART (p = 0,046).
    • Rotacja zewnętrzna wykazywała istotną poprawę w czasie w grupie RART (p = 0,042).
    • Ogólny obiektywny wynik funkcjonalny nie różnił się istotnie pomiędzy grupami.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Wynik jest interesujący przede wszystkim jako wstępny sygnał wykonalności i możliwej skuteczności. Robotyczne wspomaganie rehabilitacji wydaje się wykonalne i dobrze tolerowane, a sygnał poprawy bólu i ASES uzasadnia dalsze badania. Nie jest to jednak jeszcze dowód, że robotyczna terapia powinna zastępować standardowe postępowanie w barku zamrożonym.

    Szczególnie ważna jest rozbieżność pomiędzy częścią wyników subiektywnych a brakiem istotnej różnicy w ogólnym obiektywnym wyniku funkcjonalnym. Przy małej próbie łatwo zarówno przeoczyć rzeczywistą różnicę, jak i przecenić pojedyncze dodatnie punkty końcowe.

    Ograniczenia

    • To badanie pilotowe z niewielką liczbą uczestników.
    • Końcowa próba była niedostatecznie duża: autorzy podają, że moc statystyczna oceniona po zakończeniu badania wynosiła około 68–70%.
    • Obserwacja trwała tylko 3 miesiące, więc nie wiadomo, czy różnice utrzymują się długoterminowo.
    • Dodatnie wyniki dotyczą wybranych punktów końcowych; nie wykazano przewagi w ogólnym obiektywnym wyniku funkcjonalnym.

    Co ta praca może zmienić — a czego nie dowodzi?

    Może: uzasadniać większe, odpowiednio zasilone RCT porównujące robotycznie wspomaganą terapię ze standardowymi programami i analizujące trwałość efektu, koszty oraz dobór pacjentów.

    Nie dowodzi: że robot jest skuteczniejszy od każdej dobrze prowadzonej rehabilitacji, że przyspiesza naturalny przebieg choroby u wszystkich pacjentów ani że powinien być rutynowo stosowany zamiast innych metod leczenia.

    Piśmiennictwo

    • Konarski W, Poboży T, Hordowicz M, Poboży K, Domańska J. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthopedic Reviews. 2020;12(4):8832. DOI.
    • Ryu SM, Park JH, Choi W, i wsp. Robot-assisted rehabilitation therapy for adhesive capsulitis: A pilot randomized controlled trial on clinical and patient-reported outcomes. Medicine (Baltimore). 2026;105(34):e50120. PubMed · DOI.

    Powiązane materiały: Dla lekarzy · Ból barku — przyczyny i diagnostyka · Bark zamrożony — objawy i leczenie

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Drętwienie małego palca – czy to nerw łokciowy? Objawy, USG i EMG

    Drętwienie małego palca i części palca serdecznego często wskazuje na problem z nerwem łokciowym. Najczęstszym miejscem jego ucisku jest okolica łokcia — tzw. kanał lub rowek nerwu łokciowego — ale podobne objawy mogą powstać także przy ucisku w nadgarstku albo, rzadziej, mieć źródło wyżej, np. w obrębie szyi. Sam rozkład drętwienia jest ważną wskazówką, ale nie wystarcza do ustalenia miejsca ucisku.

    Jakie objawy pasują do nerwu łokciowego?

    • mrowienie lub drętwienie małego palca i łokciowej połowy palca serdecznego;
    • uczucie „prądu” biegnącego od wewnętrznej strony łokcia do dłoni;
    • nasilenie objawów przy długim zgięciu łokcia, np. podczas rozmowy przez telefon, jazdy samochodem albo snu;
    • pogorszenie po opieraniu łokcia o twardą powierzchnię;
    • w bardziej zaawansowanych przypadkach osłabienie chwytu, trudność w rozsuwaniu palców i gorsza precyzja ręki.

    American Academy of Orthopaedic Surgeons podkreśla, że właśnie drętwienie małego i części palca serdecznego jest typowym objawem ucisku nerwu łokciowego przy łokciu. Dolegliwości często nasilają się, gdy łokieć pozostaje długo zgięty.

    Dlaczego łokieć jest najczęstszym miejscem ucisku?

    Nerw łokciowy przebiega bardzo powierzchownie za nadkłykciem przyśrodkowym kości ramiennej — w miejscu, które po uderzeniu daje charakterystyczne „porażenie prądem”. Przy zginaniu łokcia nerw jest jednocześnie rozciągany i dociskany w stosunkowo ciasnej przestrzeni. Dlatego długie utrzymywanie ręki w zgięciu lub regularne opieranie łokcia może nasilać objawy.

    Czy drętwienie małego palca zawsze oznacza ucisk w łokciu?

    Nie. Nerw łokciowy może być uciskany również w nadgarstku, w kanale Guyona. Podobne dolegliwości mogą też towarzyszyć problemom korzeni nerwowych w odcinku szyjnym. Dlatego ważne jest badanie nie tylko palców, lecz także siły mięśni dłoni, czucia, łokcia, nadgarstka, a czasem także szyi.

    Jeżeli drętwienie dotyczy przede wszystkim kciuka, palca wskazującego i środkowego, bardziej pasuje to do nerwu pośrodkowego i zespołu cieśni nadgarstka niż do nerwu łokciowego.

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Badanie kliniczne

    Pierwszym etapem jest rozmowa o przebiegu objawów i badanie kończyny. Lekarz ocenia czucie, siłę mięśni dłoni, chwyt, pracę palców oraz sprawdza, czy zgięcie łokcia lub ucisk wzdłuż nerwu prowokują dolegliwości. Warto również ocenić, czy nerw podczas zginania łokcia nie przemieszcza się nad nadkłykciem.

    EMG i badanie przewodnictwa nerwowego

    Badania elektrodiagnostyczne pomagają ocenić, jak sprawnie przewodzi nerw i gdzie przewodzenie ulega zwolnieniu. Mogą też wykazać, czy ucisk doprowadził już do uszkodzenia mięśni. Są szczególnie przydatne przy utrzymujących się, nietypowych lub bardziej zaawansowanych objawach oraz przed częścią zabiegów operacyjnych.

    USG nerwu łokciowego

    USG pozwala zobaczyć nerw w czasie rzeczywistym, ocenić jego grubość, przebieg, otaczające tkanki i zachowanie podczas zginania łokcia. Wytyczne American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine wskazują, że pomiar średnicy lub pola przekroju nerwu łokciowego w USG może pomagać potwierdzić neuropatię i zlokalizować miejsce ucisku.

    Więcej o możliwościach badania: USG narządu ruchu w Warszawie.

    Co można zrobić przy łagodnych objawach?

    Jeżeli nie ma osłabienia ręki ani zaniku mięśni, leczenie zwykle zaczyna się nieoperacyjnie. Najważniejsze jest ograniczenie sytuacji, które długo uciskają lub rozciągają nerw.

    • nie opieraj łokcia długo o twardy blat lub podłokietnik;
    • ogranicz długie utrzymywanie mocno zgiętego łokcia;
    • jeżeli objawy budzą w nocy, pomocne może być utrzymywanie łokcia w mniej zgiętej pozycji, np. za pomocą miękkiej ortezy lub luźno owiniętego ręcznika;
    • dostosuj stanowisko pracy tak, aby łokieć nie był stale uciskany;
    • jeżeli objawy utrzymują się mimo takich zmian, warto ustalić przyczynę zamiast przedłużać samoleczenie.

    AAOS zaznacza, że iniekcje steroidowe nie są rutynowo stosowane do kanału nerwu łokciowego przy łokciu ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwu.

    Kiedy rozważa się operację?

    Operacyjne odbarczenie nerwu może być rozważane, gdy leczenie nieoperacyjne nie poprawia objawów, ucisk jest wyraźny albo pojawia się osłabienie mięśni i pogarszanie funkcji ręki. Rodzaj zabiegu zależy m.in. od miejsca ucisku, stabilności nerwu oraz anatomii pacjenta.

    Kiedy nie warto zwlekać z konsultacją?

    • gdy drętwienie staje się stałe, a nie tylko okresowe;
    • gdy wyraźnie słabnie chwyt lub zaczynają wypadać przedmioty z ręki;
    • gdy pojawia się trudność w rozsuwaniu palców albo widoczny zanik mięśni dłoni;
    • gdy objawy szybko narastają po urazie;
    • gdy nagłemu drętwieniu towarzyszy osłabienie całej kończyny, zaburzenie mowy lub inne nagłe objawy neurologiczne — taka sytuacja wymaga pilnej pomocy medycznej.

    Najczęstsze pytania

    Czy USG zastępuje EMG?

    Nie zawsze. USG pokazuje anatomię i zachowanie nerwu, a badania przewodnictwa oceniają jego funkcję. W wielu przypadkach metody się uzupełniają, a zakres diagnostyki zależy od objawów i badania klinicznego.

    Czy drętwienie małego palca może pochodzić od kręgosłupa szyjnego?

    Tak. Podobny rozkład zaburzeń czucia może występować przy podrażnieniu korzeni nerwowych. Dlatego przy bólu szyi, promieniowaniu do całej kończyny albo nietypowym obrazie warto ocenić również odcinek szyjny.

    Czy ucisk nerwu może sam ustąpić?

    Łagodne, okresowe objawy związane z uciskiem pozycyjnym mogą zmniejszyć się po zmianie nawyków. Jeżeli jednak dolegliwości trwają tygodniami, nasilają się albo pojawia się osłabienie ręki, warto wykonać pełną ocenę nerwu.

    Źródła

    Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnej diagnostyki.

    Wiedza dla pacjentów → · Cieśń nadgarstka → · Gdzie przyjmuję →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Mniej opioidów po endoprotezoplastyce kolana — różnica statystyczna bez wyraźnej korzyści klinicznej

    English version: Opioid-sparing anaesthesia for total knee arthroplasty: statistical improvement without a clear clinical benefit

    Nowe RCT z Journal of Clinical Anesthesia pokazuje ciekawy, ale ważny do właściwej interpretacji wynik: strategia znieczulenia oszczędzająca opioidy po całkowitej endoprotezoplastyce kolana poprawiła wczesny wynik Quality of Recovery-15, jednak wielkość różnicy nie osiągnęła minimalnej klinicznie istotnej różnicy (MCID).

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Ograniczanie okołooperacyjnej ekspozycji na opioidy jest jednym z elementów nowoczesnych protokołów szybkiej rekonwalescencji po TKA. Jednocześnie nie każda statystycznie istotna poprawa w skali jakości powrotu do zdrowia oznacza zmianę odczuwalną przez pacjenta. To badanie dobrze pokazuje różnicę między istotnością statystyczną a istotnością kliniczną.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Badacze przeprowadzili randomizowane badanie obejmujące 98 dorosłych pacjentów poddawanych planowej, jednostronnej TKA. W badaniu zastosowano zaślepienie pacjentów, operatorów i osób oceniających wyniki.

    Porównano strategię opioid-sparing opartą na zasadach opioid-free anesthesia (OSA) z konwencjonalnym znieczuleniem opioidowym (OBA). W grupie OSA podstawę stanowiły esketamina i deksmedetomidyna. Ważny szczegół: nie był to protokół całkowicie bez opioidów — obie grupy otrzymywały oksykodon przy nacięciu i zamknięciu skóry, blok nerwu udowego oraz jednakowe pooperacyjne leczenie multimodalne i analgezję kontrolowaną przez pacjenta.

    Pierwszorzędowym punktem końcowym był Quality of Recovery-15 (QoR-15) po 24 godzinach. Oceniano także QoR-15 po 48 godzinach, Oxford Knee Score (OKS), EQ-5D-3L, nudności i wymioty pooperacyjne, CRP oraz wybrane wyniki po 1 i 3 miesiącach.

    Najważniejsze wyniki

    • Po 24 godzinach QoR-15 wyniósł średnio 118,4 ± 11,5 w grupie OSA i 113,3 ± 12,2 w grupie OBA; skorygowana różnica 5,12 punktu (95% CI 0,51–9,74; P = 0,029).
    • Po 48 godzinach różnica nadal była istotna statystycznie: skorygowana różnica 5,54 punktu (95% CI 1,57–9,52; P = 0,007).
    • W grupie OSA rzadziej występowały pooperacyjne nudności i wymioty oraz odnotowano niższe wartości CRP.
    • Po miesiącu OKS był statystycznie lepszy w grupie OSA o 2,31 punktu (95% CI 0,34–4,27; P = 0,022).
    • Nie wykazano istotnych różnic w pozostałych wtórnych punktach końcowych opisanych w abstrakcie.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najważniejszy jest wniosek samych autorów: mimo statystycznej przewagi OSA różnica QoR-15 nie osiągnęła MCID. Oznacza to, że badanie wspiera możliwość ograniczenia opioidów w dobrze zbudowanym protokole multimodalnym, ale nie dowodzi dużej, wyraźnie odczuwalnej poprawy jakości rekonwalescencji.

    W praktyce jest to raczej argument za racjonalnym zmniejszaniem ekspozycji na opioidy niż za tezą, że jeden konkretny schemat powinien stać się standardem dla wszystkich pacjentów po TKA.

    Ograniczenia

    • badanie jednoośrodkowe i stosunkowo niewielka grupa — 98 pacjentów;
    • porównywano dwa złożone protokoły, a nie pojedynczy lek;
    • protokół określony jako oparty na zasadach OFA nadal zawierał opioidy w obu ramionach;
    • główna różnica QoR-15 nie osiągnęła progu minimalnej klinicznie istotnej zmiany;
    • na podstawie publicznego abstraktu nie można ocenić wszystkich szczegółów protokołu i analiz dodatkowych tak jak przy pełnym tekście.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Badanie wzmacnia kierunek multimodalnej analgezji i ograniczania opioidów po TKA, zwłaszcza jeśli można zmniejszyć nudności i wymioty bez pogorszenia kontroli bólu. Nie dowodzi jednak, że całkowicie bezopioidowe znieczulenie jest lepsze, że esketamina z deksmedetomidyną powinna być stosowana rutynowo ani że wynik można bezpośrednio przenieść na inne protokoły ERAS, inne bloki regionalne lub populacje wysokiego ryzyka.

    Źródło

    Liu J, Liu J, Liu P, et al. Opioid-sparing anesthesia based on opioid-free principles for early recovery after total knee arthroplasty: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Anesthesia. Opublikowano online 22 sierpnia 2026;114:112307. PMID: 42632160. DOI: 10.1016/j.jclinane.2026.112307. Rekord PubMed.

    Omówienie opiera się na publicznym abstrakcie.

    Więcej nowinek dla lekarzy → · Endoprotezoplastyka kolana → · Materiały dla lekarzy →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból ścięgna Achillesa rano – tendinopatia, przeciążenie czy zerwanie?

    Ból i sztywność ścięgna Achillesa przy pierwszych krokach rano często są typowe dla tendinopatii. Dolegliwości mogą zmniejszać się po „rozchodzeniu”, a potem wracać po bieganiu, dłuższym marszu lub treningu. Inaczej wygląda nagły uraz z trzaskiem i wyraźną utratą siły — wtedy trzeba szybko wykluczyć zerwanie ścięgna.

    Najważniejsze jest rozróżnienie przeciążeniowej tendinopatii od urazu ostrego oraz ustalenie, czy problem dotyczy środkowej części ścięgna, czy jego przyczepu do kości piętowej. To wpływa na sposób ćwiczeń i dalsze leczenie.

    Dlaczego Achilles boli właśnie rano?

    W tendinopatii ścięgno staje się mniej tolerancyjne na obciążenie. Po okresie bez ruchu może pojawiać się charakterystyczna sztywność i ból podczas pierwszych kroków. Typowe są także ból podczas biegania, podskoków lub wspięcia na palce, tkliwość uciskowa i czasem pogrubienie ścięgna.

    W przewlekłej tendinopatii określenie „zapalenie Achillesa” bywa uproszczeniem. Problem nie musi oznaczać aktywnego zapalenia i dlatego samo „wyciszanie stanu zapalnego” nie jest podstawowym sposobem leczenia.

    Tendinopatia środkowej części czy przyczepu?

    • Tendinopatia środkowej części ścięgna — ból zwykle znajduje się kilka centymetrów powyżej pięty.
    • Tendinopatia przyczepowa — ból jest zlokalizowany przy samym przyczepie ścięgna do kości piętowej; mogą współistnieć zmiany kostne i drażnienie przez obuwie.

    To rozróżnienie jest ważne, ponieważ nie każdy wariant ćwiczenia odpowiedni dla środkowej części ścięgna nadaje się od razu do tendinopatii przyczepowej.

    Kiedy trzeba pilnie wykluczyć zerwanie Achillesa?

    Szybszej oceny wymaga przede wszystkim nagły uraz z uczuciem uderzenia lub „strzału” z tyłu łydki, wyraźna utrata siły odbicia, trudność we wspięciu na palce albo nagła zmiana chodu. Tak może wyglądać całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna.

    Nie warto czekać także wtedy, gdy ból i obrzęk szybko narastają, okolica jest wyraźnie zaczerwieniona i gorąca, pojawia się gorączka albo pacjent nie może normalnie obciążyć kończyny.

    Czy do rozpoznania potrzebne jest USG?

    Nie zawsze. Aktualne wytyczne dotyczące tendinopatii środkowej części Achillesa podkreślają, że typowe rozpoznanie może opierać się na wywiadzie i badaniu klinicznym. Obrazowanie jest szczególnie przydatne, gdy rozpoznanie nie jest pewne, przebieg jest nietypowy, poprawa nie następuje zgodnie z oczekiwaniem albo trzeba wykluczyć częściowe zerwanie lub inną przyczynę bólu.

    USG pozwala ocenić ciągłość, grubość i strukturę ścięgna oraz tkanki wokół niego. Jest też badaniem dynamicznym i może być wykonane podczas konsultacji. MRI zazwyczaj nie jest potrzebny do rozpoznania typowej tendinopatii, ale może być pomocny w bardziej złożonych przypadkach i przy planowaniu leczenia operacyjnego.

    Więcej o USG narządu ruchu i jego ograniczeniach →

    Najważniejsze leczenie: stopniowe obciążanie ścięgna

    W aktualnych wytycznych JOSPT ćwiczenia obciążające ścięgno są leczeniem pierwszego wyboru w tendinopatii środkowej części Achillesa. Program powinien być progresywny i dostosowany do tolerancji bólu oraz aktualnej wydolności ścięgna. Nie chodzi już wyłącznie o jeden klasyczny zestaw ćwiczeń ekscentrycznych — stosuje się różne formy pracy mięśni łydki, a obciążenie zwiększa się wraz z poprawą funkcji.

    Wytyczne zalecają wykonywanie ćwiczeń obciążających co najmniej 3 razy w tygodniu, z intensywnością możliwie dużą, ale tolerowaną przez pacjenta. Równocześnie całkowity odpoczynek zwykle nie jest wskazany. Aktywność modyfikuje się tak, aby nie przekraczać tolerancji objawów.

    Czy trzeba przestać biegać?

    Nie zawsze. U części pacjentów wystarczy zmniejszenie objętości, intensywności lub liczby treningów i równoległe rozpoczęcie programu obciążania ścięgna. Przy dużej drażliwości czasowo zamienia się bieganie na aktywność o mniejszym obciążeniu, np. rower lub pływanie. Powrót do większych obciążeń powinien być stopniowy.

    Fala uderzeniowa, PRP i zastrzyki — co z nimi?

    Metody dodatkowe mogą być rozważane w wybranych przypadkach, ale nie powinny zastępować właściwego programu obciążania. AAOS podaje, że ESWT może poprawiać ból i funkcję u części pacjentów, jednak dane nie uzasadniają traktowania jej jako uniwersalnego leczenia dla każdego.

    PRP jest badane w tendinopatii Achillesa, ale skuteczność nie jest na tyle jednoznaczna, aby przedstawiać je jako pewną metodę. Z kolei wstrzykiwanie kortykosteroidu bezpośrednio do ścięgna Achillesa nie jest zalecane przez AAOS z powodu ryzyka osłabienia i zerwania ścięgna.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Większość pacjentów jest leczona bez operacji. Zabieg rozważa się dopiero wtedy, gdy prawidłowo prowadzona terapia zachowawcza przez odpowiednio długi czas nie daje poprawy, a objawy istotnie ograniczają funkcjonowanie. AAOS wskazuje, że operację zwykle bierze się pod uwagę po około 6 miesiącach nieskutecznego leczenia nieoperacyjnego.

    Najczęstsze pytania

    Czy pogrubione ścięgno w USG oznacza, że trzeba je leczyć zabiegiem?

    Nie. Obraz USG trzeba interpretować razem z objawami i badaniem klinicznym. Sam wygląd ścięgna nie jest wskazaniem do iniekcji ani operacji.

    Czy ból podczas ćwiczeń oznacza, że ścięgno się uszkadza?

    Nie każdy ból podczas kontrolowanego programu obciążania oznacza nowe uszkodzenie. Intensywność i objętość ćwiczeń powinny jednak być dopasowane do tolerancji objawów, dlatego program najlepiej ustalać indywidualnie.

    Jak długo trwa leczenie?

    Poprawa może wymagać wielu tygodni lub kilku miesięcy. Ścięgno adaptuje się do obciążenia wolniej niż mięsień, dlatego ważniejsza od szybkiego „wyciszenia” bólu jest trwała poprawa tolerancji obciążeń i siły łydki.

    Źródła

    Powiązane materiały: Ścięgna i entezopatie · Stopa i staw skokowy · Wiedza dla pacjentów · Gdzie przyjmuję.

    Materiał edukacyjny nie zastępuje indywidualnego badania i rozpoznania.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Kwas traneksamowy w endoprotezoplastyce kolana — podanie dostawowe czy okołostawowe?

    English version: Tranexamic acid in total knee arthroplasty: intra-articular or peri-articular administration?

    Nowe randomizowane badanie z Tajlandii sugeruje, że w pierwotnej endoprotezoplastyce kolana stała dawka 3 g kwasu traneksamowego (TXA) podana dostawowo może skuteczniej ograniczać część miar krwawienia niż dawka 10 mg/kg podana okołostawowo. Wynik jest interesujący, ale dotyczy bardzo konkretnego porównania dwóch lokalnych protokołów i nie rozstrzyga, jaka strategia TXA jest najlepsza ogólnie.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    TXA jest rutynowo stosowany w endoprotezoplastyce kolana, ale protokoły różnią się drogą podania, dawką i momentem zastosowania. Autorzy porównali dwie miejscowe strategie: wysoką stałą dawkę dostawową z dawką okołostawową obliczaną według masy ciała. To praktyczne pytanie, bo obie techniki są łatwe do wdrożenia podczas operacji, a różnica w transfuzjach może mieć znaczenie kliniczne.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Było to prospektywne, randomizowane badanie z zaślepioną oceną wyników. Osiemdziesięciu pacjentów poddawanych pierwotnej jednostronnej całkowitej endoprotezoplastyce kolana przydzielono 1:1 do dwóch grup: TXA dostawowo w stałej dawce 3 g albo TXA okołostawowo w dawce 10 mg/kg.

    Współpierwszorzędowymi punktami końcowymi były skorygowana o transfuzję obliczona utrata krwi po 72 godzinach oraz potrzeba przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Analizę przeprowadzono zgodnie z zasadą intention-to-treat.

    Najważniejsze wyniki

    • Skorygowana o transfuzję obliczona utrata krwi była mniejsza po podaniu dostawowym: 537 ± 282 ml vs 754 ± 476 ml; średnia różnica 218 ml, 95% CI 43–393 ml; P = 0,019.
    • Transfuzji wymagało 3/40 pacjentów (7,5%) w grupie dostawowej i 11/40 (27,5%) w grupie okołostawowej; RR dla grupy okołostawowej vs dostawowej 3,67; 95% CI 1,11–12,16; P = 0,037.
    • Nieskorygowana obliczona utrata krwi, spadek hematokrytu i objętość z drenażu były podobne między grupami.
    • W abstrakcie nie odnotowano objawowej zakrzepicy żył głębokich ani zatorowości płucnej.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej praktyczny sygnał z tej pracy to niższa częstość transfuzji w grupie 3 g TXA dostawowo. Jednocześnie brak różnicy w kilku innych miarach krwawienia pokazuje, że wynik nie jest całkowicie jednokierunkowy. To raczej argument za dalszą standaryzacją lokalnych protokołów niż podstawa do stwierdzenia, że jedna droga podania jest uniwersalnie lepsza.

    Ograniczenia

    • Badanie obejmowało tylko 80 pacjentów, więc nie pozwala wiarygodnie oceniać rzadkich powikłań zakrzepowo-zatorowych.
    • Porównano dwie konkretne dawki i dwie konkretne techniki miejscowe; wyniku nie można bezpośrednio przenosić na TXA dożylny, schematy łączone ani inne dawki.
    • Stosunkowo wysoka częstość transfuzji w grupie okołostawowej może zależeć również od lokalnego progu transfuzji i charakterystyki populacji, których szczegółów publiczny abstrakt nie pozwala w pełni ocenić.
    • Pełny tekst nie był legalnie dostępny bez ograniczeń podczas przygotowywania omówienia. Omówienie opiera się wyłącznie na abstrakcie.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca wzmacnia argument, że sposób miejscowego podania i dawka TXA mają znaczenie i warto analizować je jako element całego protokołu ograniczania utraty krwi w endoprotezoplastyce kolana. Nie dowodzi natomiast, że 3 g dostawowo powinno zastąpić wszystkie inne strategie, ani że jest bezpieczniejsze pod względem zakrzepowo-zatorowym — badanie było zbyt małe, by odpowiedzieć na to pytanie.

    Piśmiennictwo

    1. Konarski W, Derczyński M, Poboży K, Domańska-Poboża J, Poboży T. Tranexamic Acid Use in Total Hip Arthroplasty for Avascular Necrosis: A Single-Center Experience. Journal of Clinical Medicine. 2025;14(10):3399. DOI: 10.3390/jcm14103399. 2. Plangsiri K, Phimolthares S, Kasemkijwattana C, Kongmalai P. High-dose intra-articular versus weight-based peri-articular tranexamic acid in primary total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. The Knee. Opublikowano online 18 sierpnia 2026. DOI: 10.1016/j.knee.2026.104605. PMID: 42617482.

    Omówienie opiera się na publicznie dostępnym abstrakcie i metadanych.

    ← Nowinki i materiały dla lekarzy

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Skręcona kostka – kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans?

    Skręcona kostka najczęściej oznacza uraz więzadeł po bocznej stronie stawu skokowego, ale podobnie może wyglądać złamanie, uraz syndesmozy, uszkodzenie chrząstki albo ścięgien. Dlatego najważniejsze pytanie po urazie nie brzmi „czy zrobić wszystkie badania?”, lecz czy są cechy, które wymagają wykluczenia złamania lub poważniejszego uszkodzenia.

    Przy typowym skręceniu badanie kliniczne często wystarcza do rozpoczęcia leczenia. RTG wykonuje się przede wszystkim wtedy, gdy ryzyko złamania jest istotne. USG i rezonans mają inne zadania i zwykle nie są pierwszym badaniem wykonywanym „na wszelki wypadek”.

    Co zrobić bezpośrednio po skręceniu kostki?

    W pierwszych godzinach warto chronić staw przed kolejnym urazem, ograniczyć aktywność wyraźnie nasilającą ból, zastosować ucisk elastyczny, jeśli jest dobrze tolerowany, oraz unieść kończynę przy dużym obrzęku. Chłodzenie może krótkotrwale zmniejszać ból, ale nie jest „leczeniem więzadła” samo w sobie.

    Jeżeli nie ma podejrzenia złamania ani innego poważnego urazu, dalsze postępowanie zwykle zmierza do stopniowego przywracania obciążania, ruchu, siły i kontroli równowagi, a nie do wielotygodniowego całkowitego unieruchomienia każdego skręcenia.

    Kiedy po skręceniu potrzebne jest RTG?

    Jednym z najlepiej sprawdzonych sposobów kwalifikowania do RTG są reguły Ottawa Ankle Rules. Według kryteriów ACR mogą być stosowane u dorosłych oraz dzieci od 5. roku życia, o ile pacjent może być wiarygodnie zbadany i nie ma okoliczności wykluczających ich zastosowanie.

    RTG stawu skokowego jest zazwyczaj wskazane, gdy po świeżym urazie występuje co najmniej jedna z cech takich jak:

    • niemożność obciążenia kończyny bezpośrednio po urazie,
    • niemożność przejścia 4 kroków podczas oceny,
    • wyraźna punktowa bolesność kostna w okolicy kostki przyśrodkowej albo tylnego brzegu lub dolnej części kostki bocznej,
    • inne cechy kliniczne sugerujące złamanie lub uraz wymagający osobnej diagnostyki.

    Reguły Ottawa są narzędziem dla badania klinicznego — nie powinny zastępować oceny lekarskiej przy dużym urazie, zaburzeniach czucia, neuropatii, zaburzeniach świadomości lub sytuacji, w której pacjenta nie da się wiarygodnie zbadać.

    Czy RTG pokazuje skręcenie więzadeł?

    Nie. RTG służy przede wszystkim do oceny kości, ustawienia stawu i wykrywania złamań. Prawidłowe RTG nie oznacza automatycznie, że „nic się nie stało” — więzadła, ścięgna i chrząstka mogą być uszkodzone mimo braku złamania.

    Z drugiej strony sam obrzęk i zasinienie po skręceniu nie są wskazaniem do wykonywania kilku badań obrazowych jednocześnie. Najpierw trzeba odpowiedzieć na konkretne pytanie kliniczne.

    Kiedy USG stawu skokowego ma sens?

    W ostrym urazie, gdy najważniejszym pytaniem jest „czy doszło do złamania?”, USG nie zastępuje RTG. Kryteria ACR nie traktują ultrasonografii jako rutynowego pierwszego badania po typowym ostrym urazie kostki.

    USG może natomiast być bardzo użyteczne w wybranych sytuacjach, gdy po badaniu klinicznym chcemy ocenić powierzchownie położone więzadła i ścięgna, wykonać ocenę dynamiczną albo wyjaśnić utrzymujące się objawy. Może pomóc m.in. w ocenie więzadeł bocznych, ścięgien strzałkowych, płynu i części zmian tkanek miękkich. Jego wartość zależy jednak od pytania klinicznego i doświadczenia osoby badającej.

    Więcej o doborze badania: USG narządu ruchu — kiedy rzeczywiście pomaga →.

    Kiedy potrzebny jest rezonans magnetyczny?

    MRI zwykle nie jest potrzebne w pierwszej dobie po typowym skręceniu. Staje się znacznie bardziej przydatne, gdy przebieg nie jest typowy albo trzeba ocenić struktury, których nie pokaże RTG.

    Według ACR, jeśli ból utrzymuje się ponad tydzień mimo ujemnego początkowego RTG, rezonans bez kontrastu lub TK mogą być odpowiednimi kolejnymi badaniami — zależnie od podejrzewanej patologii. MRI jest także przydatne przy podejrzeniu urazu syndesmozy, zmian osteochondralnych, głębszych uszkodzeń więzadłowych lub innych problemów, które mogą zmienić sposób leczenia.

    A co z „wysokim skręceniem” — urazem syndesmozy?

    Uraz syndesmozy dotyczy więzadeł łączących dalsze odcinki kości piszczelowej i strzałkowej. Ból bywa położony wyżej niż przy klasycznym bocznym skręceniu i może nasilać się przy rotacji oraz obciążaniu. Takie urazy często wymagają ostrożniejszej oceny, ponieważ czas powrotu do aktywności może być dłuższy, a przy niestabilności sposób leczenia jest inny.

    Gdy badanie lub RTG sugeruje zaburzenie ustawienia albo uraz syndesmozy, ACR wskazuje jako przydatne dalsze badania m.in. odpowiednie zdjęcia RTG, MRI lub TK. To sytuacja, w której nie warto sprowadzać problemu do prostego „skręcenia kostki”.

    Czy po skręceniu można chodzić?

    Jeżeli złamanie i niestabilny uraz zostały wykluczone, obciążanie zwykle wprowadza się stopniowo, w zakresie tolerowanym przez ból i funkcję. W zależności od stopnia urazu pomocna może być stabilizująca orteza lub taping. Cięższe urazy wymagają indywidualnego planu i czasem krótkiego okresu większego odciążenia.

    Nie warto oceniać gotowości do normalnej aktywności wyłącznie na podstawie tego, czy obrzęk zniknął. Istotne są także zakres ruchu, siła, stabilność, równowaga i zdolność wykonania ruchów potrzebnych w pracy lub sporcie.

    Dlaczego rehabilitacja jest ważna?

    Po pierwszym skręceniu część osób pozostaje z uczuciem „uciekania” stawu i ma kolejne urazy. Wytyczne JOSPT kładą nacisk na stopniowe ćwiczenia ruchowe i wzmacniające oraz trening kontroli nerwowo-mięśniowej i równowagi. Metaanaliza badań wykazała również niższe ryzyko ponownego skręcenia po rehabilitacji opartej na ćwiczeniach w porównaniu ze zwykłą opieką, choć nie ustalono jednego optymalnego programu dla wszystkich.

    To ważny element leczenia, ponieważ celem nie jest tylko ustąpienie bólu, ale także odzyskanie zdolności stawu do reagowania na nierówne podłoże, zmianę kierunku i obciążenia sportowe.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    • widoczna deformacja stawu lub podejrzenie zwichnięcia,
    • otwarta rana w okolicy urazu albo wystająca kość,
    • stopa jest wyraźnie zimna, blada lub sina albo pojawia się narastające drętwienie,
    • ból jest bardzo silny i nieproporcjonalny do urazu,
    • nie można obciążyć kończyny, zwłaszcza gdy występuje wyraźna punktowa bolesność kości,
    • uraz miał dużą energię lub towarzyszył mu wyraźny trzask z utratą funkcji,
    • ból i obrzęk nie zmniejszają się zgodnie z oczekiwaniem albo nasilają się po kilku dniach.

    Na jakie pytania odpowiada ortopeda?

    Czy po każdym skręceniu trzeba zrobić RTG?

    Nie. U odpowiednio dobranych pacjentów reguły Ottawa pomagają bezpiecznie ograniczyć liczbę niepotrzebnych zdjęć. Jeżeli jednak są cechy ryzyka złamania albo reguł nie można wiarygodnie zastosować, RTG jest zwykle właściwym badaniem początkowym.

    Czy USG jest lepsze od rezonansu?

    To różne badania. USG świetnie sprawdza się w wielu powierzchownych strukturach i ocenie dynamicznej, natomiast MRI pokazuje szerzej struktury głębokie, chrząstkę, szpik i rozległość złożonych urazów. Właściwe badanie zależy od pytania, a nie od zasady „im droższe, tym lepsze”.

    Czy siniec oznacza zerwane więzadło?

    Nie. Zasinienie świadczy o krwawieniu do tkanek po urazie, ale samo nie określa stopnia uszkodzenia więzadła. O ciężkości urazu decydują badanie stabilności, funkcja, zdolność obciążania i — gdy jest to potrzebne — właściwie dobrane obrazowanie.

    Źródła i standardy

    Powiązane: Wiedza dla pacjentów · Urazy i medycyna sportowa · Stopa i staw skokowy · USG narządu ruchu · Gdzie przyjmuję.

    Treść ma charakter edukacyjny. Po urazie decyzję o badaniu obrazowym i sposobie leczenia należy dostosować do badania klinicznego oraz indywidualnego ryzyka.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Blok kanału przywodzicieli po rekonstrukcji ACL — czy wnosi coś ponad infiltrację miejscową?

    English version: Adductor Canal Block After ACL Reconstruction — Does It Add to Local Infiltration?

    Czy rutynowe dodawanie bloku kanału przywodzicieli (ACB) do dobrze wykonanej infiltracji miejscowej (LIA) po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego daje pacjentowi dodatkową korzyść przeciwbólową? Nowe randomizowane badanie z podwójnym zaślepieniem z The American Journal of Sports Medicine nie wykazało istotnej przewagi takiego połączenia nad samą LIA w pierwszej dobie po operacji.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    ACB jest popularnym elementem analgezji regionalnej po rekonstrukcji ACL, między innymi dlatego, że ma ograniczać ból przy względnym oszczędzeniu funkcji mięśnia czworogłowego. Z kolei LIA jest prostsza organizacyjnie i może być wykonana przez zespół operacyjny bez dodatkowej procedury blokady. Jeśli połączenie obu metod nie wnosi istotnego efektu ponad samą LIA, może to mieć znaczenie dla organizacji leczenia jednodniowego, wykorzystania czasu anestezjologa i kosztów — ale tylko wtedy, gdy wynik jest interpretowany w granicach projektu badania.

    Pytanie badawcze i metodologia

    Ojaghi i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane z podwójnym zaślepieniem obejmujące 100 pacjentów poddawanych rekonstrukcji ACL w znieczuleniu ogólnym. Pacjentów przydzielono po 50 osób do dwóch grup:

    • LIA + procedura pozorowana — infiltracja miejscowa i iniekcja soli fizjologicznej zamiast ACB,
    • LIA + ACB — infiltracja miejscowa połączona z blokiem kanału przywodzicieli.

    Pierwszorzędowym punktem końcowym było zużycie opioidów w pierwszych 24 godzinach po operacji. Oceniano także nasilenie bólu w skali VAS, zdolność wykonania uniesienia wyprostowanej kończyny (SLR) po 3 godzinach, Quality of Recovery-15 w pierwszej dobie oraz KOOS po tygodniu.

    Najważniejsze wyniki

    • Nie wykazano istotnej różnicy w zużyciu opioidów w pierwszych 24 godzinach: p = 0,109.
    • Nie wykazano istotnej różnicy w bólu VAS po 24 godzinach: p = 0,0804.
    • Nie wykazano różnicy w wykonaniu SLR po 3 godzinach: p = 0,6711.
    • Nie wykazano różnicy w QoR-15 w pierwszej dobie: p = 0,6486.
    • Nie wykazano różnicy w KOOS po tygodniu: p = 0,9054.
    • Zużycie opioidów śródoperacyjnie również nie różniło się istotnie: p = 0,127.

    Publiczny abstrakt nie podaje wielkości efektu ani przedziałów ufności dla głównego punktu końcowego. To istotne, ponieważ sam brak istotności statystycznej nie odpowiada na pytanie, jak duża — lub jak mała — mogła być rzeczywista różnica kliniczna.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej praktyczny wniosek jest taki, że w badanym protokole nie wykazano mierzalnej dodatkowej korzyści z rutynowego dołączania ACB do LIA. To wspiera pytanie, czy u części pacjentów po standardowej rekonstrukcji ACL dobrze zaplanowana infiltracja miejscowa może wystarczyć jako element multimodalnej analgezji.

    Nie należy jednak zamieniać „nie wykazano różnicy” na „udowodniono pełną równoważność”. Z publicznego abstraktu nie wynika, aby badanie było zaprojektowane jako formalne badanie non-inferiority lub equivalence. Brak istotności statystycznej przy 100 osobach nie wyklucza małej korzyści, która mogłaby mieć znaczenie w określonej podgrupie.

    Ograniczenia

    • badanie obejmowało 100 pacjentów i pojedynczy określony protokół okołooperacyjny,
    • obserwacja najważniejszych efektów analgetycznych była krótka — pierwsze 24 godziny,
    • publiczny abstrakt nie przedstawia bezwzględnych wartości zużycia opioidów, różnic średnich ani przedziałów ufności, więc nie można ocenić dokładnej wielkości efektu,
    • wynik dotyczy pacjentów operowanych w znieczuleniu ogólnym i nie powinien być automatycznie przenoszony na każdy schemat znieczulenia, rodzaj przeszczepu czy bardziej złożone procedury skojarzone,
    • indywidualne ryzyko bólu pooperacyjnego, tolerancja opioidów i plan rehabilitacji nadal mogą wpływać na wybór analgezji regionalnej.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie NIE dowodzi?

    Praca może skłaniać do odejścia od automatycznego wykonywania ACB u każdego pacjenta, jeśli stosowany jest skuteczny protokół LIA i multimodalnej analgezji. Jest to szczególnie interesujące w chirurgii ambulatoryjnej, gdzie prostota i przewidywalność ścieżki mają znaczenie.

    Badanie nie dowodzi, że ACB jest metodą nieskuteczną ani że należy go usunąć ze wszystkich protokołów ACLR. Porównano konkretnie LIA + ACB z LIA bez aktywnego bloku. Nie odpowiada to na pytanie o pacjentów wysokiego ryzyka bólu, o inne techniki bloku, inne objętości i stężenia leków ani o sytuacje, w których LIA nie jest stosowana.

    Źródło

    Ojaghi R, Locke E, Elmi P, Pickell M. Adductor Canal Block and Local Anesthetic Versus Local Anesthetic Alone in ACL Reconstruction: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. Published online August 3, 2026. DOI: 10.1177/03635465261464409. PMID: 42544937. Trial registration: NCT04721119.

    Omówienie opiera się wyłącznie na publicznym abstrakcie i metadanych.

    Powiązane: Dla lekarzy · Nauka i publikacje · Kolano — materiały dla pacjentów.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.